关于印发《平凉市依申请医疗救助申办
规程》的通知
平医保发〔2022〕65号
各县（市、区）医疗保障局：
为了规范优化依申请医疗救助申办流程，推进健全重特大疾病医疗保险和救助制度落地见效，现将《平凉市依申请医疗救助申办规程》印发你们，请认真落实。各县（市、区）要结合工作实际，尽可能优化救助程序、简化申办资料，持续强化政策宣传，不断扩大依申请救助政策知晓率和受益面。
平凉市医疗保障局
2022年11月14日
平凉市依申请医疗救助申办规程
第一章 总则
第一条为规范有序做好依申请医疗救助（以下简称依申请救助）工作，保障参保人员权益，根据《平凉市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》（平政办发〔2022〕93号）、《平凉市因病致贫重病患者认定办法（试行）》（平民发〔2022〕163号）、《省医保局省财政厅省民政厅关于印发<重特大疾病医疗保险和救助制度有关问题的处理意见>的通知》（甘医保发〔2022〕68号）等相关规定，制定本规程。
第二条本规程所称依申请救助是指符合条件的依申请救助对象在基本医保、大病保险（含公务员医疗补助、企业职工大额医疗保险）、商业健康保险报销后，按规定线下申请医疗费用救助的方式。
第三条 本规程适用于全市各级医保部门办理依申请救助对象医疗费用手工救助相关业务。
第四条 本规程所称年度均为自然年度，即为申请医疗救助年度的1月1日至12月31日。
第五条市级医保部门负责相关政策的细化、培训和依申请救助业务指导，县级医保部门负责本辖区依申请救助的审核、结算和医疗救助资金支付。乡镇人民政府（街道办事处）负责依申请救助的受理、初审工作。村（居）民委员会协助做好相关工作。
第二章 依申请救助对象认定
第六条 依申请救助对象包括：城乡低保边缘家庭成员；因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）。
第七条城乡低保边缘家庭成员由县级民政部门认定。建立低保边缘家庭数据共享机制，医保部门每月从民政部门提取低保边缘家庭成员明细。医保部门在收到参保人员申请后，依据民政部门提供的低保边缘家庭成员明细核实申请人员身份并开展医疗救助。加强信息系统数据对接，逐步实现民政与医保信息系统低保边缘家庭成员数据实时对接，经办人员通过医保信息系统核实申请人员身份并开展医疗救助。
第八条因病致贫重病患者由民政部门会同医保部门按照《平凉市因病致贫重病患者认定办法（试行）》进行认定。医保部门收到同级民政部门提交的认定材料后，审查申请人医疗费用支出、医疗保险支付等情况。符合条件的，即认定为因病致贫重病患者，按规定时限及时完成医疗救助结报支付，并通过乡镇人民政府（街道办事处）在申请人所在村（社区）公布；对不符合条件的，在3个工作日内通过乡镇人民政府（街道办事处）书面告知申请人或委托代理人。
第九条一个自然年度内，已认定符合依申请救助条件并予以救助的，当年再次发生的政策范围内个人自付医疗费用，需医疗救助的，经本人或其委托代理人申请，乡镇人民政府（街道办事处）初审，县级民政部门认定符合条件的患者，将相关资料提交同级医保部门审查，符合条件的按规定实施医疗救助。对因病致贫重病患者救助的，医保部门应复印留存《因病致贫重病患者申请审核确认表》，建立因病致贫重病患者救助档案。
第三章 依申请救助待遇标准
第十条依申请救助对象在定点医药机构发生的基本医保支付范围内的住院费用和门诊慢特病门诊医疗费用，经基本医保、大病保险（含公务员医疗补助、企业职工大额医疗保险）、商业健康保险报销后的个人负担部分（含基本医保和大病保险起付标准以下、最高支付限额以上的政策范围内个人自付费用）按规定给予医疗救助。
第十一条未按规定办理异地备案或转诊转院手续的患者所发生的住院医疗费用基本医保报销降低部分，不纳入医疗救助范围。对住院使用谈判药品，与当次住院医疗费用一并纳入医疗救助范围；对门诊慢特病使用的，与门诊慢特病医疗费用一并纳入医疗救助范围，对门诊使用“双通道”单独支付管理的谈判药品，按基本医保政策结算后纳入医疗救助范围。
第十二条依申请救助可追溯救助申请之日前12个月内未救助的医疗费用。对追溯救助的上年度医疗费用，计入申请年度进行救助，不单独计算起付标准，占用申请年度救助限额。2022年依申请救助追溯期限为2021年2月25日至申请之日。2023年1月1日起，严格执行关于“可追溯救助至申请之日前12个月内”的规定。
第十三条申请人提供与医保信息系统记录医疗费用金额不一致的，按患者实际发生医疗费用金额实施医疗救助。医保信息系统记录医疗费用不全的，患者（代理人）应提供相关证明材料（票据），否则，以医保信息系统记录为准。患者（代理人）提供医疗费用票据不全的，以医保信息系统记录金额为准。
第十四条 门诊慢特病和住院医疗费用发生时间分别以就诊日期和出院日期为准。
第十五条经申请符合条件的低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者，纳入救助的政策范围内个人自付医疗费用，在起付标准以上，年度救助限额以内按照60%的比例实行救助。其中低保边缘家庭成员年度救助起付标准2000元，因病致贫重病患者年度救助起付标准5000元。
第十六条依申请救助普通疾病年度救助限额为5万元，重特大疾病年度救助限额为8万元。一个自然年度内，救助对象同时患有普通疾病和重特大疾病医疗救助病种，年度救助限额按照就高不重复原则确定，即年度最高支付限额不超过8万元。同一救助对象一个自然年度内直接救助和依申请救助金额累计计算，共用年度救助限额。
第十七条依申请救助对象按申请救助时患者身份对应的起付线、救助比例计算救助金额。一个自然年度内，依申请救助人员身份转为直接救助对象的，身份变化前经依申请救助后的自付费用不计入直接救助范围；低保边缘家庭成员转为一般参保人员后，符合依申请救助条件的，救助起付线可扣除身份转换前已支付的起付线；一般参保人员转为低保边缘家庭成员的，身份变化前已按因病致贫重病患者享受依申请救助的，转为低保边缘家庭成员后再次提出救助申请的不再计算救助起付线。
第十八条直接救助对象在相关部门身份认定前，并在追溯期内发生的符合依申请救助条件的医疗费用，经本人或委托代理人申请，由医保部门按因病致贫重病患者救助政策予以救助。追溯期为申请之日前12个月内。
第十九条重特大疾病医疗救助病种为国家规定的30种农村贫困人口大病专项救治病种，具体为：1.儿童先心病（儿童单纯性先天性心脏病、儿童复杂性先天性先心病）；2.儿童白血病（儿童低危急性淋巴细胞白血病、儿童中高危急性淋巴细胞白血病）；3.胃癌；4.食道癌；5.结肠癌；6.直肠癌；7.终末期肾病；8.肺癌；9.肝癌；10.乳腺癌；11.宫颈癌；12.急性心肌梗死；13.白内障；14.尘肺（尘肺病I期、尘肺病II期、尘肺病III期）；15.神经母细胞瘤（感觉神经母细胞瘤（M95220/3）、嗅神经母细胞瘤（M95220/3））；16.儿童淋巴瘤；17.骨肉瘤；18.血友病；19.地中海贫血；20.唇腭裂；21.尿道下裂；22.耐多药结核病；23.脑卒中；24.慢性阻塞性肺气肿；25.艾滋病机会感染；26.膀胱癌；27.卵巢癌；28.肾癌；29.重性精神疾病；30.风湿性心脏病。
第四章 依申请救助流程
第二十条依申请对象申请医疗救助，由患者本人或其委托代理人向患者户籍所在地或经常居住地乡镇人民政府（街道办事处）提出书面申请。申请时提供以下资料：
1.患者身份证复印件，若委托他人申请，需同时提供代理人身份证复印件；
2.医疗保险费用结算单原件或复印件（基本医保或职工补充医疗保险封顶未报销的需提供用药清单和发票原件）；
3.对城乡居民大病保险手工零星报销的，需提供大病保险理赔单原件或复印件；
4.平凉市依申请医疗救助办理审批表；
申请人提供的医疗保险费用结算单需与《平凉市依申请医疗救助办理审批表》内患者填写的门诊慢特病或住院报销情况数据一致。
第二十一条乡镇人民政府（街道办事处）应当对申请人或者其委托代理人提交的材料进行审查，材料齐备的，予以受理；材料不齐备的，应当一次性告知申请人或者其委托代理人补齐所有规定材料。
第二十二条乡镇人民政府（街道办事处）应当对申请人的身份和申请救助的医疗费用进行初审。对初审合格的，于次月5日前，将上月受理并初审合格的申请资料报送县级医保部门。对初审不合格的，及时告知申请人并做好政策解释。
第二十三条县级医保部门收到乡镇人民政府（街道办事处）上报的材料后，对低保边缘家庭成员，通过与民政部门推送的低保边缘家庭成员明细比对，确认申请人员身份，审查申请人追溯期内医疗费用及医保支付等情况；对因病致贫重病患者，通过核查因病致贫重病患者救助档案确认申请人身份，审查申请人追溯期内医疗费用及医保支付等情况。对符合条件的依申请救助对象，按规定时限及时完成医疗救助结报支付。
第二十四条 医疗救助资金由县级医保部门会同财政部门直接支付至申请人提供的一卡通账号或银行卡账号中。
第五章 管理和监督
第二十五条各级医保部门应当加强依申请救助和救助资金管理使用工作监督检查，严格执行依申请救助待遇政策和医疗救助基金监督管理规定，建立健全相关监督管理制度。
第二十六条县级医保部门应当建立依申请医疗救助台账，详细记录救助对象的救助时间、医疗费用、救助起付标准、救助金额等信息，做好依申请医疗救助统计和一个年度内再次医疗救助费用核算。
第二十七条 各级医保部门和乡镇人民政府（街道办事处）应当公开服务热线，受理咨询、举报和投诉，接受社会和群众对因病致贫返贫重病患者认定工作的监督。
第二十八条 医保部门对接到的实名举报，应当会同相关部门逐一核查，并及时向举报人反馈核查处理结果。
第二十九条 医保部门工作人员在工作中存在滥用职权、徇私舞弊、失职渎职等行为的，应当依法依规追究相关责任。
第六章 附则
第三十条 各县（市、区）医保部门可根据本规程，结合本地实际，进一步细化完善依申请救助流程，健全相关表册，并报市医保局备案。
第三十一条 各县（市、区）医保部门要妥善保管依申请救助档案资料，以备后续查验。
第三十二条 本规程由平凉市医疗保障局负责解释。
第三十三条 本规程自印发之日起施行。
附件：1.平凉市依申请医疗救助办理审批表（样表）
2.平凉市依申请医疗救助补偿凭证（样表）
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