平凉市健全重特大疾病医疗保险和救助
制度实施方案政策解读
健全重特大疾病医疗保险和救助制度，是国家和甘肃省深化医疗保障制度改革的决策部署。近日，根据国家和省上相关政策，平凉市人民政府办公室印发了《平凉市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》，在持续做好农村低收入人口医疗费用保障的基础上，首次将因病致贫重病患者、困难职工纳入了医疗救助保障范围，全面推进医疗救助制度从面向特定人群向公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民转变，救助对象覆盖了全体参保人员，进一步增强医疗救助制度普惠性，持续夯实救助托底保障，切实减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫，筑牢民生保障底线。《方案》自2022年7月1日起执行。
一、明确医疗救助对象范围
救助对象覆盖困难职工和城乡居民，包括：特困人员（孤儿）、低保对象、农村返贫致贫人口、农村易返贫致贫人口、过渡期内的已脱贫人口、城乡低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者等七类人群。具有多重身份的救助对象，按照就高不重复原则实行救助。县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员属于上述救助对象的，按相应类别实行救助。
二、精准认定医疗救助对象
按照七类救助对象明确了认定部门，做到认定精准、应助尽助。特困人员（孤儿）、低保对象和低保边缘家庭成员由民政部门认定；农村返贫致贫人口、农村易返贫致贫人口及过渡期内的已脱贫人口由乡村振兴部门认定；因病致贫重病患者综合考虑家庭经济状况、医疗费用支出、医疗保险支付等情况，由民政部门会同医保、财政等部门依据全省指导意见进行认定。
三、实施分类参保资助政策
推进全民参保计划，用人单位及其职工和城乡居民依法依规参加基本医保。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对困难群众参加城乡居民基本医保的个人缴费部分实行分类资助政策。其中，特困人员（孤儿）实行全额资助；低保对象、农村返贫致贫人口、过渡期内的农村易返贫致贫人口和已脱贫人口实行定额资助，资助标准执行全省统一标准。
四、增强大病保险补充减负功能
坚持“先保险后救助”的原则，继续落实特困人员、孤儿、低保对象、农村返贫致贫人口起付线降低50%、分段报销比例提高5个百分点的倾斜支付政策，增强大病保险补充减负功能。
五、明确医疗救助费用保障范围
救助对象在定点医药机构发生的基本医保支付范围内的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用，经基本医保、大病保险报销后的个人负担部分（含基本医保和大病保险起付标准以下、最高支付限额以上的政策范围内个人自付费用）按规定给予医疗救助。
六、明确医疗救助待遇标准
1.救助限额：医疗救助年度限额为5万元，重特大疾病年度救助限额为8万元。
2.直接救助标准：对特困人员（孤儿）、低保对象、农村返贫致贫人口、过渡期内的农村易返贫致贫人口和已脱贫人口政策范围内个人自付部分实行直接救助，不设年度救助起付标准。其中：特困人员（孤儿）按100%的比例实行救助；农村一、二类低保对象和城市低保全额保障对象按照75%的比例实行救助；农村三、四类低保对象、城市低保差额保障对象和农村返贫致贫人口按照70%的比例实行救助；过渡期内的农村易返贫致贫人口和已脱贫人口按60%的比例实行救助（其中，过渡期内的已脱贫人口救助比例按规定实行渐退）。
3.依申请救助标准：对低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者，通过依申请方式实行救助。经申请符合条件的低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者，政策范围内住院及门诊慢特病门诊医疗费用（可追溯至申请之日前12个月内），经基本医保、大病保险支付后，年度救助起付标准以上的个人自付部分按60%的比例实行救助，其中，低保边缘家庭成员年度救助起付标准为2000元，因病致贫重病患者为5000元；年度救助限额同直接救助一致。
4.二次救助标准：在参保地定点医疗机构就医或规范转诊且在省域内就医的直接救助对象和依申请救助对象，经三重制度综合保障后，政策范围内个人自付医疗费用在一个自然年度内累计超过6000元以上部分，按照30%的比例实行二次倾斜救助，二次倾斜救助不计入年度救助限额。
七、加强综合保障互补衔接
一是制度衔接更紧密。坚持“先保险后救助”的原则，实施基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，经基本医保、大病保险等报销后个人医疗费用负担仍然较重的困难群众按规定纳入医疗救助范围，确保职工和城乡居民不因罹患重特大疾病影响基本生活。
二是动态监测全覆盖。全面建立健全高额医疗费用支出预警监测机制和救助帮扶机制。医保、民政、乡村振兴等行业部门之间实现信息互联互通、动态管理，符合条件的监测人群将及时纳入救助范围。同步加强医疗救助、临时救助、慈善救助衔接互补，精准实施分层分类帮扶。
三是社会力量有参与。支持发展慈善救助，鼓励发展职工医疗互助和商业健康保险，更好地满足参保群众在基本医疗保障之外的保障需求。
四是经办服务更优化。充分依托全国统一的医疗保障信息平台，全面实现基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算的基础上，将进一步优化救助申请流程，全面对接社会救助经办服务，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。