在2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治行动期间，崇信县医疗保障局联合县公安局、卫健局、市场监管局对全县定点医药机构开展了打击欺诈骗保行动专项监督检查，依法依规查处了一批违法违规使用医保基金案件，涉及药品进销存数据不符、串换项目类别、串换药品刷卡、超医保协议超量开药、违规促销、管理制度不健全等违法违规行为。上述行为造成了医保基金损失，损害了广大参保群众的切身利益。现将查处的7起医保违法违规典型案例予以曝光，通过案例警示，督促单位及个人严格遵守医保相关法律及规章制度。县医保局将依法依规开展医保基金使用常态化监管，通过日常监管、现场检查、智能监控和大数据分析等多种方式，严厉打击欺诈骗保等违法违规行为，增强医保基金监管力度，提高医保基金使用效率，维护医保基金安全，更好地保障广大参保人员权益。
一、佛慈大药房连锁有限公司崇信新西街店违规使用医保基金案
经查实，该药店存在以下违规问题：多次开展价格促销、购药送券送药等违规促销活动；部分药品实际销售数量小于医保记账数量，进销存数据不符，串换药品刷卡等违规违法行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《平凉市医疗保障定点零售药店服务协议》相关规定，县医保局处理结果如下：1.责令该药店深入开展自查自纠并退回违法违规使用的医保基金，并处2000元协议违约金处罚；2.下发整改通知书，并约谈主要负责人，责令该药店进行内部整顿，并限期整改违规违法行为。
二、国瑞药业有限公司崇信一分店违规使用医保基金案
经查实，该药店存在以下违规问题：内部管理混乱，现场未提供医保服务协议等医保台账资料；处方药销售报销大部分未开具处方（也无电子处方）；刷卡结算单打印不全，未要求参保人员在购药结算单上签字确认；存在超协议规定单次大额刷卡现象；医保药品进销存数据不符，串换药品刷卡等违规违法行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《平凉市医疗保障定点零售药店服务协议》相关规定，县医保局处理结果如下：1.责令该药店深入开展自查自纠并退回违法违规使用的医保基金，并处1500元协议违约金处罚；2.中止医保服务协议30天；3.下发整改通知书，并约谈主要负责人，责令该药店进行内部整顿，并限期报送整改报告。
三、郭五银诊所违规使用医保基金案
经查实，该诊所存在以下违规问题：职工门诊共济报销处方药未开具处方；核查部分患者就诊处方与医保结算单不一致；药品进销存数据不符，串换药品刷卡等违规违法行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《平凉市医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，县医保局处理结果如下：1.责令该诊所深入开展自查自纠并退回违法违规使用的医保基金，并处1000元协议违约金处罚；2.下发整改通知书，并约谈主要负责人，责令该诊所进行内部整顿，并限期报送整改报告。
四、刘小军中医诊所违规使用医保基金案
经查实，该诊所存在以下违规问题：内部管理混乱，现场未提供医保服务协议等医保台账资料；药品进销存数据不符，同规格同批次药品刷卡销售价格不一致，中药处方报销录入不规范，存在拼凑处方费用串换药品刷卡等违规违法行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《平凉市医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，县医保局处理结果如下：1.责令该诊所深入开展自查自纠并退回违法违规使用的医保基金，并处1000元协议违约金处罚；2.下发整改通知书，并约谈主要负责人，责令该诊所进行内部整顿，并限期报送整改报告。
五、高添璋中医诊所违规使用医保基金案
经查实，该诊所存在以下违规问题：部分药品单次刷卡购药量超过协议规定；医保药品进销存数据不符，串换药品刷卡等违规违法行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《平凉市医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，县医保局处理结果如下：1.责令该诊所深入开展自查自纠并退回违法违规使用的医保基金，并处1000元协议违约金处罚；2.下发整改通知书，并约谈主要负责人，责令该诊所进行内部整顿，并限期报送整改报告。
六、木林乡沟老村卫生室违规使用医保基金案
经查实，该卫生室存在以下违规问题：存在将普通门诊报销串换为“两病”报销违规行为；医保药品进销存数据不符，串换药品刷卡等违规违法行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《平凉市医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，县医保局处理结果如下：1.责令该卫生室深入开展自查自纠并退回违法违规使用的医保基金，并处1000元协议违约金处罚；2.下发整改通知书，并约谈主要负责人，责令该诊所进行内部整顿，并限期报送整改报告。
七、黄寨镇张明洼村卫生室违规使用医保基金案
经查实，该卫生室存在以下违规问题：内部管理混乱，无相关医保资料台账；门诊“两病”报销患者“0”自付；医保药品进销存数据不符，串换药品刷卡等违规违法行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《平凉市医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，县医保局处理结果如下：1.责令该卫生室深入开展自查自纠并退回违法违规使用的医保基金，并处1000元协议违约金处罚；2.下发整改通知书，并约谈主要负责人，责令该诊所进行内部整顿，并限期报送整改报告。