关于进一步做好职工基本医保门诊共济保障工作的通知

 关于进一步做好职工基本医保门诊共济保障工作的通知

各县(市、区)医疗保障局，局机关各科室、局属各单位：

2022年9月，市政府办公室印发《平凉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》，从2023年1月1日起，将普通门诊医疗费用纳入职工基本医保统筹基金支付范围。近期，全省统一对门诊共济保障相关政策进行了调整优化，为了进一步做好职工基本医保门诊共济保障工作，确保改革平稳落地，现将有关事宜通知如下：

^{一、明确未定等级定点医疗机构普通门诊待遇政策}

按照全省统一安排，从2023年2月18日起，将未定等级定点医疗机构纳入门诊统筹管理。参保职工本人在未定等级定点医疗机构发生的年度起付标准200元以上、最高支付限额2500元以下的政策范围内普通门诊医疗费用，统筹基金支付比例在职职工65%、退休人员70%。各县(市、区 )医保局、市医保中心结合实际将符合条件的未定等级医疗机构(含村卫生室)及时纳入职工门诊统筹管理，方便参保职工门诊就医报销。

^{二、加强门诊共济保障监督管理}

各县(市、区)要持续加强基金监管，定期提取分析职工普通门诊报销数据，对单笔费用偏大、就诊频率过高等疑似数据进行核查处理，严查冒名顶替、虚假处方等欺诈骗保行为。要强化协议管理，按照全市统一安排，及时签订普通门诊保障定点补充协议，强化协议考核结果应用，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。

三、优化门诊共济保障经办服务

各级经办机构要持续优化普通门诊报销经办流程、简化手工零报资料，督促定点医疗机构优化院内普通门诊报销流程，方便参保职工门诊报销。要加强定点医疗机构培训，向定点医疗机构普通门诊报销经办人员讲清政策要求、报销流程和注意事项(特别是对当次未达到起付线的患者，医疗机构也要在系统内进行普通门诊报销，确保该笔费用计入年度起付线)，确保医疗机构经办人员精准解释政策，规范落实政策。各级经办机构要在2月底前完成培训，实现纳入门诊统筹管理定点医疗机构培训全覆盖。

四、加强门诊共济保障舆情风险防控和政策宣传

各县(市、区 )要认真贯彻落实2月11日全省职工医保门诊共济保障改革工作视频会要求，制定门诊共济保障舆情风险应对处置方案，成立领导小组，建立日报告、日研判机制，加强与公安、网信、宣传、信访等部门衔接，每日研判分析舆情趋势，及时发现解决政策落实堵点问题。要持续强化政策宣传，通过多种方式大力宣传门诊共济保障的背景意义、政策要点和报销流程，提高政策知晓率，合理引导社会预期，争取职工对改革的理解。

平凉市医疗保障局

   2023年2月20日