平医保发〔2019〕75号

根据省医保局、省财政厅、省卫生健康委、省药监局《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》（甘医保发〔2019〕92号），为进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）参保人员医疗费用负担，现就参保人员“两病”门诊用药专项保障制定如下实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，以完善城乡居民基本医疗保险参保人员“两病”门诊用药保障为切入点，坚持“既尽力而为、又量力而行”的原则，科学合理制定政策并做好相关政策衔接，探索完善门诊慢性病用药保障机制，增强基本医疗保险门诊保障能力，减轻患者门诊用药费用负担，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

二、保障内容

（一）保障对象。城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）参保人员中，虽然未发生靶器官损害但确诊为高血压或糖尿病，需要长期规范门诊药物治疗的，纳入本实施方案专项保障范围。

（二）用药范围。“两病”参保人员门诊用药范围为最新版国家基本医疗保险药品目录内直接用于降血糖、降血压的治疗性药品（见附件），并优先选用其中甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。

（三）保障水平。参保人员“两病”门诊使用附件所列的药品费用纳入统筹基金支付，不设起付线，高血压年度支付限额为每人400元，糖尿病年度支付限额为每人800元；一个参保人员合并患有高血压和糖尿病的，可同时享受“两病”门诊待遇；年度支付限额中政策范围内药品费用支付比例为50%。

“两病”参保人员门诊使用乙类药品的，个人自付20%后，剩余部分按比例支付。使用附件所列以外的药品，或 “两病”诊疗项目费用，不享受“两病”门诊用药专项保障待遇。

三、服务管理

（一）加强基础管理。由二级及以上定点医疗机构检查确诊的“两病”参保人员，经县（市、区）医保经办机构审核确认后纳入“两病”门诊用药专项保障范围，并建立“两病”参保人员台账，及时在医保信息系统内录入“两病”信息。

（二）强化基层服务。纳入“两病”门诊用药专项保障的参保人员，按照就近、方便的原则，依托二级以下定点医疗机构，以乡镇卫生院、社区卫生服务中心及村卫生室为主体做好用药保障。

（三）确保待遇落实。“两病”门诊用药专项保障的待遇有效期为当年参保年度，正常缴费参加次年城乡居民医保的人员，待遇自动延续。参保人员未在定点医疗机构门诊购药，不享受“两病”门诊用药专项保障待遇。参保中断后重新参保的“两病”人员应当进行待遇确认。

（四）优化结算规程。各级医保经办机构要及时在医保信息系统内更新纳入“两病” 门诊用药专项保障人员信息和待遇信息。“两病”门诊用药费用在县域内实行医保经办机构与定点医疗机构直接结算，参保人员在定点医疗机构就诊仅需支付按规定应由个人负担的部分。纳入“两病”门诊用药专项保障的长期异地居住、外出务工等参保人员，在办理异地就医备案手续后，在居住或务工地二级及以下定点医疗机构购买附件所列药品，凭门诊处方和购药发票等资料，按现行结算方式回参保地报销。

（五）完善协议管理。县（市、区）医保部门要完善“两病”参保人员医疗服务管理协议，加强对定点医疗机构“两病”合理用药的监督检查。定点医疗机构应当坚持预防为主、防治结合，在“两病”参保人员治疗中，提供并优先选用价廉优质的药品，努力减轻患者负担；同时，加强对“两病”参保人员的健康教育和健康管理，引导“两病”参保人员养成良好的生活习惯，提高群众防治疾病健康意识。

四、政策衔接

各县（市、区）要积极推进“两病”门诊专项保障政策的规范管理，切实做好与原有“两病”门诊特慢病管理政策、普通门诊政策、住院政策的衔接，避免重复报销、重复享受待遇，同时确保参保人员待遇保障水平不降低。

（一）已经确诊属于“两病”门诊用药专项保障的参保人员，按本实施方案落实相关待遇。

（二）确诊为高血压Ⅱ级及以上(合并心、脑、肾损害或外周血管病变、视网膜病变其中一种及以上情况）或糖尿病（1型、2型，且合并心、脑、肾、周围神经损害或外周血管病变、视网膜病变其中一种及以上情况）的参保人员，门诊待遇按全市现有门诊特慢病政策执行。本实施方案下发之前已纳入县（市、区）特慢病门诊保障的“两病”参保人员，门诊待遇继续按原特慢病政策执行。

（三）本方案下发实施后，确诊患有“两病”的参保人员，县（市、区）医保经办机构应按本人病情发展程度核定“两病”门诊专项保障待遇或者门诊特慢病医保待遇。享受“两病”门诊专项保障待遇的人员，在诊疗过程中发现病情有变化的，医保经办机构应根据参保人员提供的有关资料，重新核定“两病”医保门诊待遇，符合门诊特慢病医保待遇规定的，可变更享受门诊特慢病医保待遇。

（四）患“两病”但未进行申报或者未达到“两病”确诊标准的参保人员，由基层医疗卫生机构落实本级公共卫生管理和全科医师责任，科学引导，积极预防，门诊待遇按现行普通门诊政策执行。

（五）对因“两病”病情需要住院就医的参保人员，住院期间的医疗费用按现行住院报销政策执行，不能同时发生“两病”门诊医疗费用。

五、配套措施

（一）统一支付标准和支付政策。对“两病”用药按附件用药范围执行，根据参保人员临床用药需求不断完善，同时按通用名合理确定医保支付标准并动态调整。对列入带量采购范围内的药品，根据集中采购中标价格，按照通用名称确定统一的支付标准。

（二）保障药品供应和使用。有关部门和定点医疗机构要确保药品正常供应和质量，对在附件内但药品通用名未纳入甘肃省药品集中采购目录的药品优先挂网采购，医疗机构要按照要求使用中标药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响药品的供应保障与合理使用。各级定点医疗机构应根据“两病”门诊用药分布情况备好药品，确保“两病”参保人员在定点医疗机构有药用。有条件的地方可探索第三方配送机制。

（三）完善“两病”门诊用药长期处方制度。保障患者用药需求，实行定量开药，对病情稳定、依从性较好、需要长期服药的“两病”参保人员，可一次开具治疗药物不超过30天的药量。

六、保障措施

（一）加强统筹协调。各县（市、区）要高度重视“两病”门诊用药保障工作，加强统筹协调，在本实施方案下发后及时制定经办管理规程。医疗保障行政部门要积极会同相关部门做好“两病”参保人员门诊用药专项保障工作，加强对经办机构的指导，密切跟踪工作进展。财政部门要积极参与“两病”用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费。卫生健康部门要做好“两病”参保人员的健康管理，加强医疗服务行为监管，进一步健全完善“两病”用药指南、规范诊疗行为，确保药品合理使用。市场监督管理部门负责做好“两病”用药生产、流通、配送等环节的监督管理。全市要建立“两病”门诊用药通报协调机制，各部门根据各自职责，密切配合，通力协作，及时研究解决新情况新问题,总结推广经验做法，不断完善“两病”门诊用药机制建设，确保“两病”用药专项保障机制规范、公平。

（二）加强基金监管。建立健全医保基金监管工作机制，加大对虚假住院、挂床住院等违规违法行为的查处力度,引导住院率回归合理水平，并将虚假申报“两病”门诊用药专项保障、串换套取“两病”药品纳入重点监管范围，严厉打击欺诈骗保行为。严格按照医保基金监管相关规定，落实好举报奖励措施，鼓励社会大众参与医保基金监管。进一步完善医保智能监控系统，积极探索建立健全严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度，将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入信用管理体系，发挥失信惩戒威慑力。

（三）加强政策宣传。本实施方案下发后，各县（市、区）要组织各级医保经办机构、定点医疗机构等部门，运用通俗易懂的宣传语言，广泛宣传“两病”门诊用药保障机制，切实提高群众对政策的知晓度，合理引导预期，让社会公众充分了解政策精神，营造良好氛围。要关注社会舆情，及时妥善处置，重要事项上报上级医疗保障部门。

本方案自2019年12月1日实施。