崇信县慢性病及社会影响因素调查与分析报告

摘 要

崇信县隶属甘肃省平凉市，东靠泾川、灵台两县，西与华亭市接壤，北连平凉市崆峒区，南与陕西省陇县毗邻。辖4个镇、2个乡、1个城市社区管委会、1个工业集中区，79个行政村，总面积848.41平方公里，耕地28.01万亩，2023年户籍人口9.96万人，常住人口8.04万人。

当前，我县已将慢性病预防与控制工作纳入全县经济和社会发展规划之中，制定了一系列慢性病防控相关的政策、工作指南以及行动方案，构筑了以“政府主导、部门协作、动员社会、全民参与”为核心的慢性病综合防控工作机制。以1家综合医院和9家社区卫生服务中心/卫生院作为中坚力量，82个卫生服务室作为基础网络，搭建起了慢性病三级综合防控网络，实现了双向转诊，构建成了“横向到边、纵向到底”的“全覆盖”服务模式，为全县慢性病防控工作提供了坚实有力的技术支撑。不断强化政府在慢性病综合防控方面的服务职能，职能部门积极配合、相互协作、资源共享、信息互通，完善服务网络、优化资源配置、梳理管理体制、增强服务能力，营造并维护健康的社会环境，降低慢性病的死亡率，提升居民的健康水平，推动健康崇信的建设进程。

通过流行病学和行为调查结果提示：崇信县因非传染性疾病（慢性病）导致的死亡构成比在70%以上。前三位的死因顺位为心脑血管疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病；心脑血管疾病和恶性肿瘤是造成居民死亡的主要原因；2023年崇信县全人群和不同性别心脑血管疾病合计标化死亡率高于全国水平，以上是我县今后健康教育和健康促进的主要内容。

对此，我县进一步明确了未来五年改善居民行为危险因素、降低主要慢性病患病率的目标，进一步健全“政府主导、部门协作、动员社会、全民参与”的慢性病综合防控工作机制，坚持以“预防为主、防治结合、中西医并重”的防治原则，按照一般人群危险因素控制、高危人群早诊早治、慢性病患者规范管理，分类施策，整体促进辖区慢性病综合防治管理水平提升，力争完成2025-2030五年目标，提高全县居民的健康水平。

背 景

随着社会经济发展、工业化与城镇化进程加快以及人口老龄化程度加深，以高血压、糖尿病、恶性肿瘤等为代表的慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）呈现持续快速增长的态势。2013年第五次国家卫生服务调查显示，我国15岁及以上人口慢性病患病率达33.1%，较2008年上升9个百分点。同年全国肿瘤登记结果表明，我国癌症发病率为235/10万。《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》指出，全国18岁及以上成人的高血压患病率为25.2%，糖尿病患病率为9.7%，2012年全国居民慢性病死亡率为533/10万，占总死亡人数的86.6%，其中因心脑血管疾病、癌症和慢性呼吸系统疾病死亡的人数占总死亡的79.4%，慢性病在疾病负担中所占比重达70%。由此可见，慢性病已成为严重的公共卫生问题和社会问题，给家庭和社会带来沉重负担。因此，为全面掌握全县慢性病及其危险因素流行现状，构建崇信县居民慢性病及社会影响因素监测体系，全面收集全县居民慢性病患病情况、生活方式、环境因素等多方面的信息，分析慢性病的流行趋势、危险因素及其与社会经济状况的关系，为我县制定和实施慢性病防控策略和措施、评价防控效果提供重要参考，崇信县卫生健康局于2024年5月组织开展了本次调查工作，并整合2021年度肿瘤登记随访及2023年死亡监测数据等资料，经数据分析，现将相关情况报告如下。

一、资料来源

1.现况资料

（1）社会发展和经济状况

①崇信县国民经济和社会发展统计公报，2023年（崇信县统计局）

②崇信县国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要（以下简称“规划”）

（2）自然环境状况

①崇信县人民政府网（http://www.gsht.gov.cn）

②崇信县环境质量监测结果

（3）人口学特征

①2010年全国人口普查统计资料

②崇信县人口结构统计资料，2023年（崇信县公安局）

（4）文化教育状况

崇信县国民经济和社会发展统计公报，2023年（崇信县统计局）

（5）卫生事业发展状况

崇信县国民经济和社会发展统计公报，2023年（崇信县统计局）

（6）疾病谱特点

①2023年崇信县死因监测数据分析（崇信县疾病预防控制中心）

②2021年肿瘤登记随访数据分析（崇信县疾病预防控制中心）

2.专题调查

项目名称：2024年崇信县慢性病及社会影响因素调查实施方案（崇信县卫生健康局）

2.1调查目的

为了全面掌握我县高血压、糖尿病、血脂异常等重要慢性病患病、知晓、治疗和控制现状，了解居民慢性病相关行为和生活方式，分析我县居民总死亡率、死因构成比、死因顺位及期望寿命等；积极发现我县慢性病防控中存在的主要问题，为制定慢性病防控策略和措施及评估慢性病防控效果提供科学依据。

2.2调查范围

2.2.1调查对象

调查对象为年龄15岁及以上的常住居民。常住居民是指在过去一年内，在调查点居住时间累计超过6个月的居民。

2.2.2样本量的确定

样本量采用公式

进行计算。其中，各参数的含义及取值如下：

置信水平取95%（双侧），相应的u=1.96；概率p取全国糖尿病患病率9.7%；设计效率deff值取为3；相对误差r=20%，d=20%×9.7%。

根据以上参数取值，计算得到的样本量约为2714人。预计无应答率10%，计算得到总样本量约为2985人，为便于逐级分配样本，总样本定为3000人。

2.2.3调查点的确定

第一阶段：根据全县常住人口规模，采用按整群抽样，抽取的乡镇为木林乡、新窑镇、城市社区管委会。

第二阶段：在每个抽中的乡镇内，采用概率比例抽样法（PPS），抽取4个行政村/社区。其中，木林乡抽取沟老村、木林村、马家沟村、金龙村；新窑镇抽取新窑村、赤城村、周寨村、柏家沟村；城市社区管委会抽取鱼堡子社区、西街社区、东街社区。

第三阶段：在每个抽中的行政村/社区中，采用简单随机抽样方法抽取3—4个社/居民小组。

第四阶段：在每个抽中的社/居民小组中，采用简单随机抽样方法选取60-70户左右，户内15岁及以上常住居民为调查对象。

注：每个行政村/社区调查对象250人，每个乡镇的调查对象1000人，其中无应答率控制在10%以内。若抽中的社/居民小组中完成调查人数不足，需从其他社/居民小组中补充相应的调查户开展调查。若抽中的行政村/社区调查人数不足时，可在地理位置就近行政村/社区进行补充调查。

2.3研究内容

主要包括现场调查、医学体检、实验室检测三个部分。

2.3.1现场调查

现场调查采用统一的家庭和个人调查问卷收集信息。家庭问卷包括家庭成员基本情况和经济收入等。个人问卷包括主要个人基本情况、健康状况及慢性病患病、控制情况及家族史、吸烟、饮酒、饮食习惯和身体活动状况等。家庭和个人问卷由调查员以面对面询问调查方式采集信息。

2.3.2医学体检

医学体检由调查员采用相应标准方法现场检测，所有15岁及以上调查对象测量身高、体重、腰围和血压。身高测量采用立柱式身高计，精确度为0.1cm。体重测量采用电子体重秤，精确度为0.1kg。腰围测量采用腰围尺，精确到0.1cm。血压测量采用电子血压计，精确到1mmHg。所有测量仪器均应符合国家计量认证要求。测量方法均符合中华人民共和国行业标准－人体健康监测人体测量方法（WS/T424-2013）标准要求。

2.3.3实验室检测

采集所有18岁及以上调查对象的空腹静脉血10ml，检测空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇。如果条件不允许采集空腹血样，可检测随机血糖。

各项指标由通过实验室性能验证的实验室或其他质量考核合格并有资质的实验室负责检测。血糖检测采用己糖激酶法或葡萄糖氧化酶法测定，总胆固醇采用胆固醇氧化酶氨基安替吡啉酚法（CHOD-PAP）测定，甘油三酯采用磷酸甘油氧化酶4-氯酸法测定，高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇采用均相酶比色法测定。

2.4指标测定与判定标准

身高测量采用金属立柱式身高计，精确度为0.1cm。体重测量采用电子体重秤，精确度为0.1kg。腰围测量采用腰围尺，精确到0.1cm。血压测量采用电子血压计，精确到1mmHg。所有测量仪器均应符合国家计量认证要求。测量方法均符合《中华人民共和国行业标准-人群健康监测人体测量方法（WS/T424-2013）》标准要求。

血糖检测采用己糖激酶法或葡萄糖氧化酶法测定，总胆固醇采用胆固醇氧化酶氨基安替吡啉酚法（CHOD-PAP）测定，甘油三酯采用磷酸甘油氧化酶4-氯酸法测定，高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇采用均相酶比色法测定。

收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，判定为血压升高。

空腹血糖≥7.0mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L，曾经被乡镇卫生院、社区卫生服务中心或以上级别医疗机构诊断为糖尿病的，均判定为高血糖。

高胆固醇血症：总胆固醇（TC）≥6.2mmol/L；

高甘油三酯血症：甘油三酯（TG）≥2.3mmol/L；

高低密度脂蛋白胆固醇血症：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥4.1mmol/L；

低高密度脂蛋白胆固醇血症：高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＜1.0mmol/L；

当上述血脂指标任何一项或以上异常则可诊断为高脂血症。

超重及肥胖的判定标准：按体重指数（BodyMass Index，BMI）划分，BMI＜18.5kg/m2为消瘦，18.5kg/m2≤BMI ＜24.0kg/m2为正常，24.0kg/m2≤BMI ＜28.0kg/m2为超重，BMI≥ 28.0 kg/m2为肥胖。按腰围男性≥90cm，女性腰围≥85cm确定为中心型肥胖。

2.5质量控制

为保证数据的可靠性及监测质量，在监测过程中实行“四个统一”，统一方案、手册与问卷；统一培训与考核；统一设备与试剂；统一数据录入与清理。具体应从以下几个环节做好质量控制：

2.5.1现场调查前期的质量控制：包括检测技术方案的制定、调查问卷修订、物资准备、人员培训、抽样等环节的质量控制措施和质量控制指标。调查方案及调查问卷等相关材料由单位相关专业人员进行审核及确定。调查人员均需要专业人员培训，并进行审核。

2.5.2现场调查的质量控制：包括现场调查组织管理、询问调查、身体测量、血样采集、保存及运输、实验室检测等环节的质量控制措施和质量控制指标。

2.5.3现场调查结束的质量控制：包括调查问卷保存、数据审核、数据录入和分析等环节的质量控制措施和质量控制指标。

2.6统计学分析

审核后的问卷录入Epidata3.1软件建立的数据库，逻辑纠错后，使用Excel、SPSS26.0析软件，根据资料的性质选择适合的统计指标对所获数据进行统计分析。连续型变量采用

±sd，分类变量采用[ n(%) ]表示。

二、崇信县基本情况

1.辖区特点

崇信县位于平凉市东部，东靠泾川、灵台两县，西与华亭市接壤，北连崆峒区，南与陕西省陇县毗邻。全县辖4镇2乡1个工业集中区，79个行政村，总面积848.41平方公里，耕地28.01万亩，户籍人口9.96万人，常住人口8.04万人。

崇信历史悠久，是一座底蕴深厚的文化之城。古代是先周、先秦发祥地之一，早在三千多年前，周人的先祖公刘带领周族部落一路迁徙，最终栖息在芮鞫，也就是现在的崇信，创造了当时比较先进的农耕文明。境内有仰韶、齐家等文化遗存26处，有国家级重点文物保护单位武康王庙，公刘农耕文化、唐代军旅文化、红色革命文化、民歌民俗文化、古树名木文化交相辉映，弦子腔、崇信民歌、点灯背猴、春官说唱、民间社火等非物质文化流传至今。

崇信生态良好，是一座山清水秀的绿色之城。地处黄河流域上游，泾河一级支流汭河、黑河、达溪河穿境而过，境内有3200年的华夏古槐王、奇特罕见的三异柏、娑罗树等古树名木，全县森林覆盖率46.64%，满城公园满城花，一城山水半城香的城市特色独具魅力。崇信宜居宜游，是一座天佑地泽的养生之城。地处北纬35°，属暖温带半干旱大陆性气候，海拔1085—1728米，年平均气温10.6℃，四季分明，气候宜人。境内有龙泉寺国家AAAA级旅游景区，华夏古槐王等6个国家AAA级旅游景区，还有省级风景名胜区、省级森林公园五龙山，国家水利风景名胜区龙泽湖等众多人文自然景观，“山水龙泉·养生崇信”声名远播。

崇信民风淳朴，是一座讲信修睦的诚信之城。崇信因唐代名将陇右节度使、武康郡王李元谅筑城屯兵、抗击吐蕃而得名，取“尊崇信任”之意，建县于北宋建隆四年（公元963年）。新时代赋予了崇信尊崇信仰、信念、自信、信心、诚信、信任“六位一体”的崇信精神。

2.自然环境

崇信县地形属黄土高原丘陵沟壑区，地势西南高，东北低，海拔1085一1728米，境内山、川、塬都有，平均海拔1393米。关山支脉一唐帽山、老爷山屹立于县境西端，为天然次生林覆盖，形成绿色屏障。泾河的主要支流汭河、黑河自西向东贯穿全境。气候属暖温、半干旱大陆性气候区，冬春寒冷干燥，夏秋温热多雨，年平均气温10.6℃，日照2296小时，降雨量400—500毫米，无霜期150—180天左右。境内有汭河、黑河等河流。2023年水资源总量1.91亿立方米，总用水量3005.86万立方米，比上年增长0.07%。2023年平均气温8.9℃，年最高气温达到33.9℃。年日照时数2027.8小时，比上年增加28.5小时。年降水量482.5毫米。2023年环境空气质量优良天数为320天，达标率91.2%。全县地表水断面水质优良比例为100%，汭河全年水质综合评价、城市集中式饮用水水源地水质、地下水质量考核点位水质达标率均达到国家Ⅲ类标准要求，空气质量情况详见表1。

表1 2024年1-8月崇信县年环境空气质量变化情况

3.经济状况

2023年全县地区生产总值64.75亿元，按不变价格计算，增长6.4%。其中，第一产业增加值11.44亿元，增长5.9%；第二产业增加值37.25亿元，增长5.7%；第三产业增加值16.06亿元，增长8.0%。按照常住人口计算，全年人均地区生产总值79702元，增长7.5%。按常住人口计算，全年人均地区生产总值57629元，增长1.8%（详见图1、2）。

图1 2019—2023年地区生产总值增长速度

图22019—2023年三次产业增加值占地区生产总值比重

4.人口学特征

2023年年末全县户籍人口9.96万人，常住人口8.04万人，比上年年末减少0.16万人。其中城镇人口3.657万人，占常住人口比重45.48%，人口自然增长率下降1.57‰，期望寿命76.24岁。

各年龄段性别人群的分布见图3，图示崇信县户籍人口以45-59岁居多（详见图3）。

图32023年各年龄段性别人群分布

5.文化、旅游、教育、体育

5.1教育状况

全县共有学校107所，其中，普通高中1所，中等职业学校1所，九年一贯制学校4所，独立初中5所，小学50所（教学点3个不计数），幼儿园46所。全县各类学校在校学生15544人，其中，高中生1697人，职高生1303人（含弹性学制397人），初中生3303人，小学生6420人，幼儿2821人。有教职工1405人，其中，高中教师161人，职中教师86人，九年一贯制学校教师100人，初中教师231人，小学教师570人，幼儿教师257人。全县普通高考考生482人，其中，应届考生430人，往届考生52人。应届二本及以上上线318人，上线率73.95%，比上年提升0.05个百分点。其中，一本上线114人，上线率26.5%，提高1.8个百分点；二本上线204人，上线率47.45%，下降1.75个百分点。

5.2.文化、旅游、体育

2023年共有各种艺术表演团体5个。公共图书馆和博物馆各1个。全县有广播电台1座，有线广播电视传输干线网络总长1570公里，广播电视卫星收转站1座。年末广播节目综合人口覆盖率99.8%；电视节目综合人口覆盖率99.7%，有线数字电视用户5.08万户。

2023年接待国内游客305.6万人次，增长20%；无境外游客。旅游综合收入19.39亿元，增长20%。

2023年共有大型体育场地2个，体育场地面积20.1万平方米。

6.医疗卫生资源状况

截止2023年底，全县共有各级各类医疗卫生机构133家，其中县级公立医院3家、民营医院3家、乡镇卫生院8家，社区卫生服务中心1家，村卫生室80家，医务室3家，个体诊所35家。全县共有医生286人，护士550人。各医疗机构共设病床715张。

三、慢性病防控相关组织机构、人员、政策和经费保障情况

1.慢性病防控的组织架构

崇信县初步建立起了由“政府主导、部门协作、动员社会、全民参与”的慢性病综合防控工作机制，以1家综合医院和9家社区卫生服务中心/卫生院为骨干，社区卫生服务站/村卫生室为网底的慢性病三级综合防控网络。

2.慢性病防控的相关部门及职责

2.1县政府办

负责牵头召开示范区建设领导小组会议，每年至少1次；将慢性病防控工作纳入政府经济社会发展规划；定期发布慢性病及社会影响因素状况报告。

2.2领导小组办公室

负责全县慢性病综合防控示范区建设工作的组织实施、协调管理、督导考核。组织由5个以上部门参与的联合督导检查，每年不少于2次。负责收集各部门基础资料的收集、整理、归档、分析等。配合召开示范区建设领导小组会议；每年至少组织召开1次各成员单位联络员会议。基于慢性病监测及其它健康数据撰写慢性病及社会影响因素状况报告。

2.3县委宣传部

负责开展慢性病综合防控知识、示范区建设工作进展情况等宣传报道，积极倡导健康的生活方式。

2.4县卫健局

建立完善慢性病防控服务体系和防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的工作机制；开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动；加强慢性病防控队伍建设；通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育；提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平；开展慢性病高危人群筛查与干预，加强癌症、心脑血管疾病等重大慢性病的早期发现与管理；建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理；完善区域健康信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享；中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用；开展全县慢性病与营养监测、死因监测、肿瘤登记等工作；领导各级各类医疗卫生机构开展相关工作，对各相关单位健康支持性环境建设提供技术支持。

2.5县发改局

负责将慢性病防治工作规划纳入全县经济社会发展总体规划。

2.6县财政局

负责将慢性病防控工作经费纳入政府预算、决算管理，经费预算执行率100%；提供示范区建设专项工作经费，专款专用。巩固提升健康单位建设，每年开展1次自评。

2.7县教科局

负责建立学校健康教育与健康促进的长效机制，全县幼儿园、中小学校健康教育课全覆盖，健康教育课包括营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护、心理健康、伤害预防（溺水、烧烫伤）等内容，每学期以班级为单位，课程≥6学时；寄宿制中小学校或600名学生以上的非寄宿制中小学校配备专职卫生专业技术人员、600名学生以下的非寄宿制中小学校配备专兼职保健教师或卫生专业技术人员的比例达到70%；配备专兼职心理健康工作人员的中小学校比例达到80%；开展“三减三健”及健康生活方式进校园活动；持续开展无烟学校建设，开展“世界无烟日”校园宣传活动；落实中小学生健康体检，年度体检率≥90%；持续开展健康学校、健康食堂建设，加强动态管理，每年开展1次自评；实施青少年体育活动促进计划，中小学生每天校内体育活动时间不少于1小时的比例达到100%，国家学生体质健康标准达标优良率≥50%；有条件的学校体育场免费或低收费向社区居民开放比例≥30%。

2.8县公安局

提供全县居民户籍准确信息，配合卫健部门开展死因监测报告工作。

2.9县民政局

落实医疗救助重大疾病保障相关政策，提高慢性病患者医疗保障水平和残疾人、流动人口、低收入人群医疗救助水平；每个社区均设有为居家养老的半失能老年人提供日间托养服务的社区老年人日间照料中心；养老机构以不同形式为入住的老年人提供医疗卫生服务；在各类养老机构设置针对老年人的健康教育、慢性病防治宣教设施，开展宣教活动；引导开办餐厅、食堂的养老机构积极创建健康餐厅、健康食堂；协助县卫健局做好居民死亡登记工作。

2.10县文旅局

负责全县群众性体育健身活动的组织和指导，定期开展有社会团体组织和参与的集体性健身活动，指导各单位开展工间操，提高经常参加体育锻炼人口比例；完善社区15分钟健身圈/行政村体育设施，覆盖率达到100%，设备完好率100%，人均体育场面积达到2㎡以上；完善并提升体育运动公园健康步道建设与维护；推进公共体育场地、设施以及有条件的企事业单位和学校的体育场地免费或低收费向居民开放；促进群众性健身团体发展，招募并培训社会体育指导员和志愿者；在各类健身场所和旅游景点内增加健康元素。

2.11县交通局

负责落实汽车站等公共场所和公交车、出租车的公共交通工具全面禁烟，设置禁止吸烟的警语和标语；在汽车站、公交车、出租车等显著位置设置慢性病防治、健康生活方式宣传内容；配合相关部门开展全民健康教育宣传活动。

2.12县市场监管局

持续开展健康餐厅/酒店、健康食堂创建工作，每类达到5个以上，加强动态管理。每年开展1次自评；引导各类餐饮机构开展“三减三健”、合理膳食等宣传；禁止烟草广告。

2.13县工信局

引导全县各类企业开展工作场所工间操和健身竞赛活动、员工数超过50人的企业定期开展职工体检并开展健康指导、开办食堂的企业积极创建健康食堂。持续开展健康超市建设，加强动态管理，每年开展1次自评。

2.14县执法局

完善并提升健康主题公园建设，做好基础设施维护；支持并配合相关部门开展慢性病防控、健康生活方式的宣传活动。

2.15县医保局

落实基本医疗保险、大病保险等相关政策，提高慢性病患者的医疗保障水平和残疾人、流动人口、低收入等人群医疗救助水平。

2.16县机关事务局

负责落实统办楼、影剧院等公共场所禁烟的相关措施，设置禁止吸烟警语和标识。

2.17县总工会

督促全县各级工会组织，积极保障职工的健康权益，组织职工开展工间操和健身竞赛活动。

2.18县妇联

积极开展慢性病防治知识讲座，动员和组织广大妇女积极参加全民健康生活方式行动，倡导健康文明的生活方式。

2.19县团委

在青少年中倡导健康文明的生活方式，组织团员和青少年积极参加健康教育和健康促进活动。

2.20县残联

提高残疾人医疗救助水平。

2.21县爱卫办

持续巩固无烟党政机关建设，加强督查指导，确保覆盖率达到100%；组织开展“世界无烟日”宣传活动。

2.22县融媒体中心

通过电视台等传统媒体和互联网、公众号等新媒体开展慢性病防治知识、健康生活方式等慢性病防控内容的宣传工作，报道全县慢性病综合防控工作动态。

2.23各乡镇人民政府、城市社区管委会

2.23.1持续开展健康社区（村）、健康家庭、健康步道等支持性环境的建设。各乡镇健康社区（村）达到辖区社区（村）总数的30%以上，城市社区管委会健康社区占辖区社区总数的50%以上；健康社区（村）中健康家庭比例占总户数≥10%。

2.23.2开展“三减三健”专项行动，组织或配合开展全民健康生活方式日、全民营养周、中国减盐周、世界爱牙日、世界骨质疏松日专项宣传；本单位、各社区（村）的工作人员中至少有1名健康生活方式指导员，积极倡导健康生活方式，组织开展健康生活方式指导员进家庭、进社区、进单位活动。

2.23.3广泛开展健康教育与健康促进，组织或配合开展全国肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全国高血压日、世界卒中日、联合国糖尿病日、世界慢阻肺日等慢性病防治主题宣传日活动。

3.慢性病防控现有政策

为全面贯彻和落实国家、省、市级慢性病防治相关政策和部署，崇信县政府及卫生健康部门根据实际情况制定了慢性病防控工作规划和相关工作方案，出台了包括慢性病综合防控示范区建设、基本公共卫生服务、慢性病高危人群发现和干预、全民健康生活方式、全民健身、健康教育和促进、妇女两癌筛查等一系列政策措施，为全县慢性病综合防控工作发展提供了良好的政策环境。

4.慢性病防治经费

崇信县政府持续大力强化对社区健康服务的投入力度，构建稳固且长效的社区健康服务专项经费及投入机制，全力保障社区健康服务工作的良性运转。逐年稳步提升基本公共卫生服务项目经费，用以开展健康档案管理、健康教育、高血压及糖尿病患者健康管理、老年人健康管理、严重精神障碍患者健康管理等一系列服务项目。

四、崇信县疾病谱特点

1.死因监测

1.1死亡情况

根据崇信县死因监测数据，2023年崇信县报告死亡数为728人，常住人口数为80400人，其中：男性为41647人，女性为38753人，按2010年全国人口构成对现有人口标化后，其中男性432例(占59.34%),女性295例(占40.52%),粗死亡率为905.47/10万（标化后死亡率为782.40/10万）,其中男性粗死亡率为1037.29/10万（标化后死亡率为905.47/10万），女性粗死亡率为721.63/10万（标化后死亡率为646.84/10万），详见表2。

表 2 2023年不同年龄组人群死亡率（/10万）

1.2死因构成及顺位

2023年崇信县死因监测监测数据结果显示，前5位死因分别为心脏病(350.75/10万)、脑血管病(272.39/10万)，恶性肿瘤(92.04/10万)、呼吸系统疾病(79.60/10万)、损伤和中毒外部原因(33.58/10万)。前5位死因除损伤中毒外，其余均为慢性非传染性疾病(以下简称“慢性病”)，占79.0%；不同性别前五位死因顺位一致，见表3。

表3 2023年崇信县前十位死亡率、构成比、顺位

1.3主要死因分析

1.3.1心脑血管疾病

2023年我县共报告循环系统疾病死亡信息282例，报告死亡率350.75/10万，其中男性163例，报告死亡率391.38/10万，女性119例，报告死亡率307.07/10万，主要死因是心脏病和脑血管病，死亡率分别为350.75/10万和272.39/10万，冠心病是心脏病的主要原因，死亡率是203.98/10万。详见图4。

图4 2023年崇信县主要心脏病死亡水平

1.3.2恶性肿瘤

全人群恶性肿瘤死亡顺位前5位分别是：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌和胰腺癌，男性与女性顺位有差异，男性顺位为胃癌、肺癌、肝癌、结直肠癌和胰腺癌；女性顺位为肺癌、胃癌、乳腺癌、肝癌、结直肠癌（详见表4）。崇信县恶性肿瘤在35岁以后呈上升趋势，在80岁达最高，除70岁年龄组，其他年龄组男女性发病趋势基本一致，详见图5。

表42023年不同性别人群恶性肿瘤死亡率（/10万）和构成比（%）

图5 2023年崇信县恶性肿瘤死亡率性别年龄别分布

1.3.3呼吸系统疾病

2023年我县共报告呼吸系统疾病死亡信息64例，其中男性45例，女性19例，粗死亡率为79.60/10万。在呼吸系统疾病分类中，慢性下呼吸道疾病为主要死因，占呼吸系统的60.94%，其次为呼吸系统的其他疾病和肺炎，分别占呼吸系统疾病的26.56%和12.50%，详见表5。

表52023年不同性别人群慢性呼吸系统疾病标化死亡率（/10万）和构成比（%）

2.重大慢性病早死概率

2023年崇信县重大慢性病过早死亡率19.02%，死亡人群中心脑血管疾病、恶性肿瘤的过早死亡率均高于同期呼吸系统疾病、糖尿病。男女性四种重大慢性病过早死亡率及顺位见表6。

表 6 2023年重大慢性病过早死亡率（%）与顺位

3.肿瘤随访登记情况

根据崇信县肿瘤登记随访数据，2021年我县报告肿瘤信息218条，发病率为205/10万，我县居民肿瘤发病居前十位的依次是肺癌（粗发病率37.61/10万）、胃癌（粗发病率37.61/10万）、肝癌（粗发病率22.57/10万）、食管癌（粗发病率10.34/10万）、乳腺癌（粗发病率9.40/10万）、宫颈癌（粗发病率9.40/10万）、中枢神经系统肿瘤（粗发病率7.52/10万）、结直肠癌（粗发病率5.64/10万）、胰腺癌（粗发病率5.64/10万）。发病构成情况见图6。

图6 2021年崇信县肿瘤发病情况构成

发病前五位肿瘤顺位。按性别分类，男性发病居前5位的为：肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、脑神经系统肿瘤，占男性肿瘤的74.78%。女性发病居前五位的为：肺癌、胃癌、乳腺癌、肝癌、宫颈癌，占女性肿瘤的50.49%，见表7。

表72021年崇信县分性别肿瘤发病前五位

按发病年龄分析，男女性不同年龄组发病趋势基本一致，全癌种的发病率在0-44岁年龄组相对较低，从45-49岁年龄组开始显著增加，在80-84岁年龄组达到峰值，见图7。

图 7 2021年崇信县居民恶性肿瘤发病率年龄分布趋势

五、社区诊断结论

围绕辖区的基本状况、社区现有的条件、居民的健康疾病特点，自身的生活方式和行为状况，结合现有的慢病防治相关组织与人员以及政策情况等方面进行考量，得出崇信县的社区诊断结论如下：

1.社会学诊断

生态方面，崇信县坚持山水林田湖草沙全域化保护治理，全面推行“林长制”，以真金白银打造“绿水青山”，不断“添绿”“添景”。通过落实生态补偿机制，统筹整合生态环境建设资金，实施污染防治、生态修复、水源涵养、节能降耗及生态基础设施项目工程，建成河湖生态廊道44公里、人工河道湿地210万平方米、景观水域面积75万平方米，栽植水生植物1920亩，治理水土流失面积672.7平方公里，连续五年地表水水质达标率为100%，生态安全屏障更加牢固。黑鹳等珍稀濒危珍禽在汭河繁衍生息，呈现出人与自然和谐共生的美丽画卷。

与此同时，崇信县大力开展国土绿化，实施退耕还林、荒山造林、三北五期防护林等生态工程项目建设，整山头推进、整流域治理。截至目前，年均造林5.3万亩，建成义务植树基地1.5万亩，景观廊道285公里，创建省级森林小镇4个。7个村获评“国家森林乡村”称号，全县森林覆盖率达46.64%，林草覆盖率达53.85%。随着绿地空间的不断拓展，生态环境的大幅改善，生态品牌成色也更足更响亮。

发展壮大生态产业，推进绿色发展崛起。崇信县将生态优势转化为经济优势，以产业链条纵向延伸促进业态融合，确立了“添绿增金”转化路径和“生态+”复合产业发展模式，打通绿水青山与金山银山之间的双向转换通道。通过“生态+农业”，做优红牛、苹果、设施蔬菜等绿色品牌，实现收入19.3亿元。通过“生态+旅游”，实现集窑洞养牛增收、红色文化传播、文旅康养、非遗文化传承、农耕农事体验、休闲娱乐于一体的农旅、文旅综合收入27.46亿元。通过“生态+工业”途径，实现清洁生产、绿色煤电、绿色矿井产值57.9亿元，增加值30.2亿元，产业可持续发展能力全面提升。

关于交通，崇信县位于甘肃省东部，地处陕甘宁三省（区）交汇处，宝平铁路、天平铁路、国道344线、省道203线、省道304线穿境而过，县乡公路四通八达，国道312线散花沟至花所段通车运营，打通了平凉、兰州等地的新通道，S28灵华高速正式投入运营，结束了多年来崇信不通高速的历史，步入了“高速”新时代。崇信县班线客车营运线路达47条，道路运输企业达66户，累计完成道路运输总周转量46185.1万吨公里，道路运输货运量189.5万吨，货运周转量38367万吨公里，运输能力迈上了新台阶。

文体方面，累计投资2亿元，实施了县体育中心、城区体育公园、乡镇体育场等基础设施项目，建成乡镇体育健身中心6个、村级体育场65个，配套篮球场、羽毛球场、乒乓球台258个,修建健身步道3条12公里，县乡村三级体育设施建设得到根本改善。15分钟健身圈的覆盖率90%，体育设施完好率100%。

教育方面，全年中等职业学校招生803人，在校生1985人，毕业生418人；普通高中招生1626人，在校生4357人，毕业生1194人；初中招生2776人，在校生8368人，毕业生2587人；普通小学在校15089人；幼儿园在园幼儿6544人。全县参加高考考生1235人，上线人数1232人，上线率99.8%。本科一批上线431人，上线率34.9%；本科上线1015人，上线率82.2%；专科高职上线217人，上线率17.6%。

经济发展稳中有进，2023年全县地区生产总值64.75亿元，按不变价格计算，增长6.4%。其中,第一产业增加值11.44亿元，增长5.9%；第二产业增加值37.25亿元，增长5.7%；第三产业增加值16.06亿元，增长8.0%。按照常住人口计算，全年人均地区生产总值79702元，增长7.5%。按常住人口计算，全年人均地区生产总值57629元，增长1.8%。

2.卫生资源诊断

截止2023年底，崇信县现有各级各类医疗机构133所，其中：二级甲等综合医院1所（崇信县第一人民医院），二级甲等中医医院1所（崇信县中医医院）、专业公共卫生机构2所（崇信县疾病预防控制中心、崇信县妇幼保健院）、乡镇卫生院8所、社区卫生服务中心1所、民营医院3所、村卫生室79所、社区卫生服务站3所、个体诊所35所。全系统共核定编制394人，周转编制30名，实有干部职工797人。全县各级各类医疗机构共有执业（助理）医师212人、执业护士（师）327人、专（兼）职公共卫生人员148人，医护比1:1.6，每千常住人口执业（助理）医师、注册护士数分别为3.74人、6.17人。全科医生32人，每万常住人口全科医生人数为3.89人。各医疗机构开放床位715张，每千人拥有床位8.7张。全系统共配备救护车25辆，大中型医疗设备2328台（件），其中万元以上839台（件）。2023年业务收入8443.48万元，2024年1-9月业务收入5566.18万元，同比下降12.2%。现阶段存在问题是，高端优质医疗资源不足，医疗服务能力和水平有待提升，全县目前无三级综合医院，仅有1所二级甲等综合医院，缺乏高水平、高层次的医疗机构。今后将聚力实施卫生健康事业高质量发展“十大工程30项行动”，开拓创新、真抓实干、提能增效、创先争优，着力破解制约卫生健康事业发展的瓶颈问题，不断推动全县医疗卫生资源再拓展，医疗服务水平再提升，健康保障内涵再丰富，群众健康水平再提高，为中国式现代化华亭实践筑牢健康之基。

3.管理与政策诊断

成立崇信县慢性病综合防控领导小组和工作组，组织、领导和协调各有关单位和部门开展创建工作。将慢性病预防控制工作列入全县社会经济发展规划，制定和发布本县慢性病综合防控工作规划和相关政策，支持慢性病综合防控工作，基本内容包括媒体公益宣传，推动合理膳食，低盐饮食，促进身体活动，加强烟控制等。建立慢性病综合防控工作经费保障机制，逐步形成政府主导、积极争取社会力量支持的多种形式经费投入渠道。将慢性非传染性疾病综合防控工作专项经费纳入崇信县财政预算并每年配套相应维持经费，以保障慢性病防控工作长久可持续发展。成立了慢性病综合防控技术指导专家组，制定了慢性病监测、管理、干预技术方案和工作质量考核评价标准，对慢性病综合防控工作情况进行技术指导、督导、检查、考核。

4.流行病学诊断

根据崇信县七普常住人口统计，全县常住人口65岁及以上占比12.29%，崇信县已经进入了老龄化社会阶段。说明崇信县面临着较为严峻的老年人口健康管理和医疗保障问题。由于老年人是慢性病的高发人群，如此高的比例预示着慢性病的防控和治疗将是我县医疗卫生工作的重点和难点。再者，这也提示我们在社会服务、养老设施建设、医疗资源配置等方面需要进一步加强和优化，以满足老年人口不断增长的需求。同时，还需要加大对老年人健康生活方式的宣传和引导，提高他们的健康意识和自我管理能力。

根据死因监测网络报告情况，崇信县2023年前三位死因依次为心脑血管疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病，慢性病死亡的人数占总死亡人口数79%以上，由此可见做好慢性病防治工作是摆在崇信县面前的一项重大的公共卫生问题。

5.诊断结果小结

根据不同角度的诊断结果，结合崇信县实际情况，总结出如下几点结论：

①崇信县政府高度重视生态、文体、教育、科技等发展，制定了一系列有针对性的阶段性目标，并出台多项政策引进各项人才，为慢性病防控提供了良好的外部环境和软件、硬件支持；

②在崇信县卫生健康局领导下，统筹区域内优越资源，借助县慢性病三级防控网络，利用社区卫生服务中心“全覆盖”和“医联体”的服务模式，对慢性病防控政策和策略进行深入开发，从政策、组织、经费和人才队伍保障了慢性病防控工作有条不紊的推进；

③崇信县已经进入了老龄化社会阶段，反映出崇信县面临着较为严峻的老年人口健康管理和医疗保障问题。

④高血压、糖尿病是危害我县居民健康的主要慢性病，心脑血管疾病、呼吸系统疾病和恶性肿瘤是造成居民死亡的主要原因；

⑤ 男性群体主要慢性病患病率高于女性群体，是健康干预的重点人群；

⑥2023年崇信县全人群和不同性别心脑血管疾病、慢性呼吸系统死亡率均高于全国水平；2023年崇信县全人群和不同性别高血压及并发症、缺血性心脏病、脑血管病死亡率均高于全国水平。

六、目标、策略及行动措施

1.慢性病防控重点人群

高血压、糖尿病是危害我县居民健康的主要慢性病，故将这两种疾病及其高危人群管理作为今后我县慢性病防控的重点。同时，男性群体因为具有较高的行为危险因素的流行率，也应被纳入慢性病防控的重点人群。

2.优先策略

坚持政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控工作机制，坚持以“预防为主、防治结合、中西医并重”的防治原则，按照一般人群危险因素控制、高危人群早诊早治、慢性病患者规范管理，分类施策，整体促进辖区慢性病综合防治管理水平提升，制定如下策略：

（1）广泛开展全民健康教育。充分利用传统媒体和新媒体等宣传方式，拓宽健康教育途径，渗透式宣传各类慢性病防治知识，提高群众健康素养水平，倡导健康生活方式，提高群众健康教育的依存性，促使人们自觉养成良好的健康行为和生活习惯。

（2）扩大高危人群筛查范围。加强慢性病高危人群筛查，落实35岁及以上人群首诊测血压制度，开展心脑血管疾病高危人群筛查，对发现的高危人群，进行定期监测与随访，实施个体化干预指导，有效降低发病风险。实施胃癌、妇女“两癌”等高发病恶性肿瘤的筛查项目，早发现、早诊断、早治疗。

（3）优化慢性病管理服务的效果。严格按照国家基本公共卫生服务项目要求，持续提升高血压、糖尿病等慢性病患者规范化管理水平。推广慢性病患者自我管理模式，落实家庭医生签约服务，将群体指导和个性化服务有机结合，全面提高管理服务效果。

（4）完善慢性病监测信息管理。完善全民健康信息平台，建立全民健康信息数据库，全面收集全县居民慢性病患病情况、生活方式、环境因素等多方面的信息，优化各级医疗机构信息采集、交换和反馈流程，加强监测信息利用，及时掌握、分析、研判慢性病流行规律和特点变化，以便科学制定调整慢性病综合防控的策略。

（5）倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，以人群健康生活方式综合干预为重点，以控制高血压、糖尿病、心脑血管疾病、恶性肿瘤等慢性病为突破口，激发全民参与意识，促进群众形成健康的行为和生活方式，全面推动全县慢性病防控工作的开展。

3.行动措施

3.1强化政府责任意识

慢性病防治中，政府承担首要责任，要将慢性病综合防控工作纳入经济和社会发展规划，把预防疾病、促进健康的重要工作列入议事日程，逐步出台支持性政策、策略和措施，并将有关指标纳入各部门绩效考核内容。同时，政府将确保慢性病防控工作得到充足的经费支持。成立专门的慢性病防控领导小组，建立健全卫生工作的协调机制，将卫生事业融入各部门的政策制定和政府决策过程，以推动个人、家庭和社区共同为健康事业贡献力量。

3.2加强慢性病防控能力建设

一是积极实施人才队伍建设工程。对于在职人员进行继续教育、培训，以高层次、专业性人才队伍建设为龙头，实施全科医师规范化定向培养、委托培养，加快建设规范化全科医师队伍，增加社区卫生服务中心全科医生和公共卫生专业人才比例。二是加强现有人才业务培训工作。定期为辖区医疗机构和社区卫生服务中心、卫生院提供规范化培训和技术指导，二级以上医院要履行公共卫生职责，协助做好慢性病防控工作，充分发挥各级相关专业医疗质量控制的技术优势，提升基层医疗卫生机构慢性病防治技术水平和诊疗质量。三是健全人才引进机制。加强对高级职称专业人才、博士毕业生和硕士毕业生等高层次医学人才的引进。

3.3广泛开展慢性病防治的全民健康教育

建立健全的健康教育与健康促进体系，普及健康科学知识，教育引导群众树立正确的健康观，广泛宣传“健康四大基”等健康科普知识，充分利用主流媒体和新媒体开展形式多样的慢性病防治宣传教育，根据不同人群特点开展有针对性的健康宣传教育。深入推进全民健康素养促进行动、健康中国行等活动，提升健康教育效果。

一是全面推进公共场所禁烟，重点针对男性开展戒烟、控烟的健康教育和健康干预措施，同时开展过量饮酒危害的宣传教育工作，以群众喜闻乐见和易于接受的方式，普及健康生活方式、预防急性心脑血管事件及如何自救、康复、预防并发症，预防肿瘤疾病，治未病等有关知识，让居民了解过量饮酒的危害，促使其改变饮酒习惯，提高居民预防慢性病的意识。二是加强健康促进与教育，医疗卫生机构及机关、学校、社区、企业等要大力开展健康教育，充分利用各种媒体，加强健康、医药卫生知识的传播，倡导健康文明的生活方式，促进公众合理营养，提高群众的健康意识和自我保健能力，提高公民健康素养、管住嘴和迈开腿是不可缺少的重要措施。三是积极推广健康小三件(限盐勺、控油壶、腰围尺)，健康膳食知识讲座及推广职业人群工间操制度等，创建控烟、限盐、限油、合理膳食和适量运动的支持性环境，营造全民参与的健康氛围。

3.4加大专项行动经费投入

加大三减三健专项经费的投入，落实“三减三健”专项行动，组织实施健康知识普及行动、合理膳食行动，全民健身行动、控烟行动、心理健康促进行动、健康环境促进行动等来宣传相关健康知识，促使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，有效推动慢性病主要危险因素干预措施的贯彻落实，控制人群吸烟、有害饮酒、食盐摄入、肥胖、血压升高和血糖升高等指标，遏制慢性病发病趋势。

通过上述行动，达到全方位、立体化的健康宣教效果，逐步提高居民的慢性病健康知识知晓情况，促进健康行为。

3.5积极建设健康支持性环境

“全民健康生活方式行动”是慢性病防控的根本，也是最符合成本效益的策略，健康教育和健康促进工作需要紧紧抓住这一契机，倡导和传播健康生活方式理念，推广技术措施和支持工具，开展各种全民参与活动。开展健康自我管理小组活动、组建健康讲师团队等，培养和发展健康生活方式指导员，激发群众参与行动的主动性。同时积极开展健康社区、健康单位、健康学校、健康食堂、健康步道、健康主题公园等健康支持性环境建设工作。

3.6建立慢性病预防和主动健康干预机制

进一步建立和完善慢性病信息管理系统，加大对慢性病信息监测系统的投入并配备专职人员，结合国家基本公共卫生服务项目规范标准，逐步完善慢性病监测制度，全人群死因监测、肿瘤登记随访、心脑血管事件报告、慢性病危险因素监测和干预措施和政策执行情况，提高基本公共卫生服务项目信息的采集和利用能力，建立慢性病信息管理平台，形成覆盖慢性病等相关公共卫生领域的网络信息体系，定期发布慢性病预防控制相关信息，实现慢性病监测工作的常态化和标准化。同时积极建设集公共卫生和医疗服务管理、电子病历、居民健康档案等多功能于一体的卫生信息网络，推进慢性病双向转诊等工作，实现信息资源的有效整合。完成每5年一次的辖区内全人群慢性病及社会因素的抽样调查，撰写调查报告，及时发现问题，提出解决方案。

4.危险因素的综合干预

4.1合理膳食

可通过在示范社区、示范单位、示范食堂和示范餐厅等发放限盐勺、控油壶等健康支持性工具的方式在试点优先进行，然后逐渐扩大，以点带面逐步推广限盐减油活动，同时推广低钠盐或钾盐；通过发放膳食宝塔、举办合理膳食知识讲座等方式鼓励居民多吃蔬菜水果和粗粮，尤其要做好集体食堂和餐馆的监查、教育和培训工作。

4.2戒烟限酒

进一步加大控烟培训次数和控烟执法力度，在学校、医疗卫生单位等室内公共场所实施全面禁烟。通过全面控烟环境的营造，以及以男性吸烟人群为主要干预对象，开展戒烟方式方法为内容的健康教育，。

4.3加强体育锻炼和增加体力活动

加快公共文化体育设施建设，鼓励和支持各种群众性健身活动团体成立，开展各种主题的运动会，营造“全民健身”“万步健走”氛围，引导居民选择一项或几项适合自己的运动项目，并持之以恒，每周锻炼3-5天，每天适当运动累积30分钟以上。对于病人或老年人应在专家指导下进行适当锻炼。同时，积极推广和提高机关、企事业单位工间操健身制度的覆盖率。

4.4控制超重肥胖

控制体重应从儿童抓起，尤其应强调中小学生的肥胖问题，强调合理膳食和增强体育活动。在学校、工作场所和社区广泛开展肥胖危害及控制方法的教育，积极推广“日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子”的健康生活方式理念。

5.高血压、糖尿病的综合管理

5.1一般人群一级预防

主要在一般人群中开展健康教育和健康促进工作，包括发放各种宣传材料、社区卫生服务中心、卫生院定期更换健康教育材料、开展健康知识讲座、开展全民健康生活方式行动等；培训健康宣传人员，例如志愿者、患者或患者家属等，向居民普及慢性病知识和防治技能，帮助患者实施自我管理；营造健康生活方式的支持性环境。

5.2高危人群的筛查和随访管理即二级预防

一是联合筛查，提高发现率，促进早诊早治早干预。社区卫生服务中心、卫生院相继转变慢性病管理的模式，由被动转为主动干预，联合上级部门和村民委员会开展慢性病、健康义诊、咨询、健康讲座和免费体检活动，筛查两病患者和高危人群，进行登记管理；二是设立健康自助检测点。在社区卫生服务中心、卫生院设立健康自助检测点，一方面可以实现居民健康指标自助检测全覆盖；另一方面，居民在进行健康自主检测的同时可及时享受到医疗技术人员的专业健康指导和健康宣教，免费获得规范的健康服务。健康指标自助检测点需配备身高体重秤、血压计、血糖仪、腰围尺等健康工具区居民可以随时免费使用，帮助人们早期发现疾病、正确预防慢性疾病，建立健康的生活方式、信念和行为。每个检测点备有登记本，记录自助检测相关信息，便于医生跟踪随访，给居民提供正确的医疗保健相关建议；三是初步形成“首诊医师负责制”的慢性病患者健康管理方式。首诊医生对所有就诊的35岁以上的居民都必须测量血压并开展随诊。对于测量结果有异常的接诊医生需进行重复测量确认。对发现的高血压病人需做好登记，纳入管理；对本人不愿意纳入管理的高血压患者需做好健康教育工作，全部纳入管理；对因病情需要转上级医院确诊的病人，负责联系上级医院进行转诊并在2周时负责随访，做好登记。35岁以上的居民每年至少测量一次血糖，测量的结果都必须按要求进行登记和录入信息系统，以便后期跟进管理。

5.3开展家庭医生责任制，提高慢病管理质量

二级以上医疗机构专家下沉基层，社区卫生服务中心和所有乡镇卫生院组建了家庭医生签约服务团队，对服务对象进行主动的、连续的、团队式签约服务，通过建立家庭医生微信群，与慢病患者或家属建立了互动平台，有效推动了健康管理工作，提升了患者依从性和自我管理能力。

5.4扩大慢性病患者自我管理小组

围绕以高血压、糖尿病等为代表的主要慢性病开展社区患者自我管理，在卫生专业人员的指导下、在社会力量的协助下形成自我管理小组，切实开展自我管理活动，以提升患者自我效能为核心；加强患者的疾病管理，通过培训、指导、开展活动等形式，让组员掌握慢性病防治的基本知识和方法，提高预防和控制高血压、糖尿病等慢性病的能力，改善并保持健康行为和心理状态，提高患者的生活质量。