为进一步贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，严厉打击医保基金使用违法违规行为，有效规范定点零售药店、诊所、村卫生室医保基金使用违法违规行为，切实维护医保基金安全，崇信县医保局聘请第三方专业机构于2023年9月1日至2023年9月25日对全县126家医保定点零售药店、定点诊所、村卫生室的2023年1月1日至7月30日期间医保结算数据进行大数据分析评查，有针对性地筛查定点零售药店、定点诊所、村卫生室违规使用医保基金行为，同时对基金使用量大的定点机构进行了现场核查。
本次专项治理主要采取行政检查与专家评审相结合，综合运用智能审核、大数据分析等信息化手段，通过比对省级平台医保结算数据和定点机构进、销、存数据，结合专业人员数据审核，行政人员现场调查核实、开展医保政策培训、组织被检机构集中申诉等方式，全面检查门诊基金支付情况。主要针对以下几方面重点违规行为开展：一是以虚计费用的方式骗取医保基金问题（处方金额大于参保人实际拿到的药品金额，差额部分用以冲减参保人自费部分费用，参保人实际未承担购药费用）；二是为参保人员利用其享受医疗保障待遇机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利问题，重点整治医保卡违规兑付现金等行为；三是串换药品、保健品、日用品等问题（其他药品串换为两病药品、医保目录外药品串换成医保目录内药品、乙类丙类药品串换为甲类药品、保健品日用品串换为医保目录内药品等）；四是门诊慢特病管理不规范问题，为参保人提供的门诊慢特病用药与备案病种不符、超规定加价、超量带药等行为；五是职工门诊刷卡不严格核实参保人身份问题，冒名顶替行为；六是无处方销售中药、处方时间晚于药品销售时间、票据资料管理混乱、工作人员对医保法规政策不熟悉、医保制度不健全等问题，重点整治医保管理不规范问题；七是冒用死亡人员信息套取医保基金问题；八是定点医药机构存在的其他骗取医保基金违法违规行为。
检查发现，大部分定点零售药店、诊所、村卫生室能够严格执行医保结算政策，医保基金使用管理比较规范。但还有部分零售药店、诊所、村卫生室存在将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算；进销存系统不完善，库存与实际不符，串换药品刷卡或虚计费用的方式套取骗取医保基金；超规定加价、超量带药；超门诊两病目录范围用药；医保管理不规范等问题。共涉及违规使用医保基金36.36万元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定，对违规使用基金全部追缴，要求各定点医药机构对存在的问题限期整改，进一步规范医保基金使用行为，切实维护医保基金安全。
通过专项检查，持续加强医保基金立体化监管，规范医药机构服务行为和医保经办业务，防范基金不合理支出，降低医保基金运行风险，提升基金使用效率。