2024年上半年，崇信县辖区定点医药机构140余家，合计医保就医刷卡人次17.9万，发生就诊购药总费用4171.8万元。面对大量的医保结算数据审核、巨额的基金支付管理，崇信县医保中心结合工作实际，在机制上创新、在流程上细化、在重点上突破，积极探索形成崇信县医保特色的经办排查、协议处理、行政处罚的立体、闭环监管模式。
严格工作程序。一是严格拨付流程。医疗费用结算拨付按照定点医药机构对账、县医保中心审核、市级经办机构拨付的流程进行，各环节分工明确、各负其责、紧密衔接，确保各定点医药机构结算医疗费用按期完成拨付。二是制定内部结算审核工作专项会议，向市级经办机构申报拨付的费用，需提交专项会议审定通过，由经办人员、分管领导及主要负责人签字盖章后再上报。三是确保医疗费用拨付到账。每月市级反馈拨付失败数据及时进行核对，重新推送拨付。对于市级未反馈仍有未拨付到账的情况，每半年进行一次集中清查处理，根据定点医药机构提交的未到账数据，进行逐一追本溯源的查找问题的原委，保证应拨付医药机构的医保费用一分不少的拨付到账。
严把审核关口。一是建立内部审核轮岗制。负责定点医药机构月结资料审核的人员按年进行轮岗，通过加强对重点岗位和关键人员的监督，可以有效防止其通过职务便利谋取不正当利益，从制度源头上预防职务犯罪的发生。二是严格执行三审制度。每月6日前，由审核人员对当月线上审核完成的费用按照不低于30%的比例进行抽审，对总费用3万以上或智能审核异常的费用及手工（零星）报销费用进行全覆盖审核。对于资料不全或者违规报销费用直接退回整改或者直接拒付。分管领导在每月8日前按比例抽查审核人员审核的月结资料，包括销售明细、台账、处方、出库和结算小票。每月10日前，由主要领导审核月结总费用。三是按照“谁结算、谁负责”的原则，指定结算报销费用的定点医疗机构执行首审责任制和首结负责制，建立规范严密的结算管理责任体系，对医疗机构结算人员定期开展风险评估，实行轮岗制。
强化稽核检查。以日常线索发现，现场稽核确认，事后协议处理三项基础性工作作为重要抓手和着力点。一是建立基金监管与经办稽核联合检查模式，对医保中心月结审核中发现的线索和整治群众身边不正之风和腐败问题中摸排的线索开展定期不定期联合检查，现场确认，对存在违规报销行为的定点医药机构进行通报曝光，根据医保服务协议及相关法律法规予以处罚。二是依托智能监管系统，通过“大数据”比对分析，将数据变为稽核引导的依据。通过各项目、各类别费用占比排名，各类费用同比、环比增幅排名等，对指标异常、排名靠前的定点单位，进行重点分析、重点稽核，查找回应指标异常背后的原委。对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》中涉及虚构、骗取、伪造等事项条款的，提交医保行政部门进行行政查处。三是开展特殊项目的专项稽核。针对中草药进销存，中医康复诊疗，口腔诊疗等服务项目，排摸辖区重点单位，进行有针对性的专项稽核。对发现的重大金额、重大问题、重要事项，内部形成经办会商机制，针对典型问题进行协议处罚。
据统计，截止7月31日，崇信县医保中心现场稽核巡查定点单位98家次，占总定点单位比例为70 %，合计追回违约金31.26万，暂停服务协议5家，解除服务协议2家，退出服务协议2家，有效震慑与打击了医保违规行为，维护了基金的安全与参保人员的合法权益。