平凉市城乡居民医疗保障政务服务事项经办规程（试行）的通知 （平医保发〔2021〕152号）

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1

-

平凉市医疗保障局文件

平医保发〔

2021

〕

152

号

平凉市医疗保障局

关于印发平凉市城乡居民医疗保障政务服务

事项经办规程（试行）的通知

各县（市、区）医疗保障局：

为

深入推进医保领域“放管服”改革，

全面落实国家、省、

市医疗保障政务服务事项

、待遇清单管理规定，进一步推进全

市城乡居民医疗保障政务服务标准化、规范化，

提升全市医疗

保障政务服务工作能力和水平，努力

为人民群众提供贴心暖心

的医疗保障服务。在广泛征求意见建议基础上，研究制定了《平

凉市城乡居民医疗保障政务服务事项经办规程（试行）》

，并

已经局务会议审定通过，现予印发，并就有关要求通知如下。

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2

-

一、要自觉提高站位，

充分认识规范医疗保障经办流程的

重要性。

各县（市、区）要充分认识医疗保障标准化、规范化

工作的重要性和紧迫性，进一步统一思想、明确目标，运用科

学手段，夯实主体责任，健全工作机制，扎实推进全市居民医

疗保障政务服务事项经办流程纵向统一规范、待遇横向均衡公

平，基金运行安全和医疗保障制度可持续发展。

二、要强化服务意识，努力规范医保经办服务方式渠道。

医疗保障经办服务是接待办事群众的第一线，也是检验医保工

作简政放权和作风建设成效的试金石。要建立完善统一、规范

有序、方便快捷的医疗保障政务服务事项办理方式和办事结果

反馈渠道，确保群众办事顺畅并能及时了解事项办理进展和结

果，增强办事体验感。

三、要加强学习培训，努力提升医保经办服务能力水平。

要将规范医保

政务服务事项操作与正在实施的医保服务信息平

台建设相结合，不断加强各项操作流程的学习培训，提高全员

政务服务信息平台操作技能和水平，加强服务事项操作的精准

性、快捷性、有效性，确保操作零失误，办事零差错，群众少

等待，努力提高服务能力和水平。

平凉市医疗保障局

2021

年

12

月

30

日

-

3

-

平凉市城乡居民医疗保障

政务服务事项经办规程（试行）

第一章

总

则

第一条

为了认真

贯彻放管服改革工作要求，全面落实国

家、省、市医疗保障政务服务事项、待遇清单管理规定，

推进

全市城乡居民医疗保障政务服务

标准化、规范化，提高全市医

疗保障政务服务能力和水平，最大限度的满足广大群众医保服

务需求，提高城乡居民对基本医疗保障政务服务工作的满意度。

依据《中华人民共和国社会保险法》、国家医保局《医疗保障

经办政务服务事项操作规范

(

试行

)

》及《平凉市人民政府关于

印发平凉市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案（试行）

的通知》《平凉市医疗保障局关于印发平凉市医疗保障经办政

务服务事项清单指南和规范的通知》等法律法规和政策规定，

结合国家医保

服务平台业务经办规范的总体要求和全市医疗保

障政务服务经办工作实际，制定本规程。

第二条

本规程适用于平凉市辖区内所有参加城乡居民基

本医疗保险、大病保险、医疗救助等

各项医疗保障政务服务事

项办理及监督管理。

第三条

城乡居民医疗保障政务服务工作坚持以人民为中

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4

-

心的服务理念，遵循合法、安全、公开、便民的原则，不断提

高办事效率，优化服务环境，为群众提供高效、优质、便捷的

政务服务。

第二章

城乡居民参保登记及变更登记

第四条

参保登记的范围对象：

（一）未参加职工医保或其他医疗保障制度的全体城乡居

民可以申请办理城乡居民基本医疗保险参保登记。

（二）各类全日制普通高等学校、职业高中、中专、技术

学校学生、中小学学生、学龄前儿童在学校所在地参加城乡居

民医保。

（三）非当地户籍城乡居民可持居住证在居住地参加城乡

居民医保。

（四）农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险

确有困难，且未参加原户籍地基本医保的可参加居住地城乡居

民医保。

第五条

参保登记办理时间。

（一）

每年

7

月

1

日至

12

月

31

日，为参保并缴纳下一年

度基本医疗保险费时间。

（二）大中专学生的参保登记手续为每年的

9

月份至

12

月

20

日办理。

-

5

-

（三）农村特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口以

及符合条件的监测对象（乡村振兴部门认定的易返贫致贫人

口），实时办理参保登记和缴费手续。

（四）特殊情况需要延期缴费的，延期缴费对象和时间按

照甘肃省医疗保障局规定执行。

第六条

在依法参保基础上，本人持身份证、医保电子凭

证或社保卡

在居住地所在辖区乡镇、街道办事处（社区）办理参

保登记，并在规定的参保缴费期内完成参保缴费的居民，

待遇享

受期为次年

1

月

1

日至

12

月

31

日。

第七条

参保登记办理程序：

（一）

普通居民。

申请人通过政务服务平台、医保公共服

务子系统线上办理渠道填写人员登记相关信息，上传《身份证》

电子版，并提交至医疗保障经办机构受理。

也可带有效身份证件（包括：身份证、医保电子凭证、社

保卡、居住证、户口簿、护照、港澳台居民来往内地证、港澳

台居民居住证、外国人永久居留证等的其中之一）及其复印件、

《城乡居民基本医疗保险参保登记表》（附件

1

）就近到所辖乡

镇、街道办事处（社区）设立的居民基本医疗保险服务网点现

场办理参保登记，基层服务网点应及时将参保登记信息录入信

息系统。

（二）在校学生。

由学校指导学生在政务服务平台、医保

公共服务子系统线上办理渠道填写人员登记相关信息，上传《身

-

6

-

份证》电子版，并提交至参保地医保经办机构在中心端审核即

可；或在户籍所在地乡镇便民服务大厅医保窗口办理参保登记。

也可由所在学校以班级为单位统一登记，经学校汇总后统

一报县（市、区）医疗保险经办机构，通过城乡居民批量参保

模块，给学生批量办理参保登记。

在校期间参保的学生毕业后待遇享受到年底。学生在入学

当年在学籍地如发生医疗费用，采用异地就医直接结算的方式

报销费用，报销比例不受转外就医调减比例规定限制。

（三）特殊人群。

低保对象、特困人员、重度残疾人、计

生两户、孤儿、事实无人抚养儿童等特殊人群，依据各县（市、

区）民政、计生、残联、乡村振兴等部门推送和提供的数据资

料办理。

（四）新生儿。

新生儿在出生

90

天内，由监护人持户口簿、

新生儿出生医学证明，到户籍所在地基本医疗保险经办机构办

理参保登记，经办机构应及时将参保登记信息录入信息系统。

1.

新生儿参保登记应使用本人真实姓名和身份证明。为新

生儿办理城乡居民医保参保缴费，并按规定享受城乡居民医保

待遇，不设待遇享受等待期。

2.

当年

10

月

1

日之前出生的新生儿，监护人应自出生之日

起

90

天（含）内按规定为该新生儿办理当年城乡居民基本医疗

保险参保登记并缴纳相关费用。参保缴费后，新生儿自出生之

日起至当年

12

月

31

日享受城乡居民基本医疗保险待遇。

-

7

-

3.

当年

10

月

1

日至

12

月

31

日出生的新生儿，因户籍等问

题当年未能参保缴费，监护人可在新生儿出生之日起

90

天（含）

内为该新生儿办理次年城乡居民医保参保登记并缴纳相关

费

用，并自出生之日起至次年

12

月

31

日享受城乡居民基本医疗

保险待遇。

4.

监护人未在规定期限内为新生儿办理城乡居民基本医疗

保险参保登记并缴纳相关费用的，不享受城乡居民基本医疗保

险待遇。

5.

父母亲有一方在甘肃省参加城镇职工或城乡居民基本医

疗保险，新生儿出生后在规定期限内尚未办理参保手续就因病

死亡的，发生住院医疗费用由监护人携带相关资料到母亲或父

亲参保地经办机构按城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保

险和医疗救助相关政策予以报销（

即在系统内新增新生儿

城乡

居民信息后，按城乡居民报销政策予以报销）。

6.

新生儿办理城乡居民基本医疗保险参保登记，在当年缴

费期限截止日期之前缴费的，可按照个人缴费标准直接申报缴

费；在当年缴费期限截止日期之后缴费的，须经医保经办机构

核定后申报缴费，经办机构办理新生儿应缴费核定业务时，应

当只核定新生儿当年应缴费。

（五）退役军人。

军人退出现役后、由部队保障的军人及

随军未就业军人配偶按规定参加城乡居民基本医疗保险的，不

受待遇享受等待期限制。已参加城乡居民基本医疗保险的随军

-

8

-

未就业军人配偶，在军人退出现役后，由本人持身份证、医保

电子凭证或社保卡就近在居住地医保服务网点办理城乡居民参

保；同时由医保经办人员衔接停止原参保关系。

（六）短期季节性务工人员及灵活就业人员。

已经参加城

乡居民医保的短期季节性务工人员或灵活就业人员，在城乡居

民医保待遇享受期内参加职工医保，医保部门应保证参保人享

受新参加的医保待遇，暂停原城乡居民医保待遇；参保人短期

务工结束后，医保部门应及时恢复原城乡居民医保待遇，同时

衔接暂停职工医保，确保待遇有效衔接。

第八条

城乡居民参保信息变更登记。

城乡居民参保人员发生个人基本信息变更，如：参保人员

的证件号码、户籍所在地址、居住地址等个人信息发生改变或

办理中止、终止参保关系时，应向医疗保障经办机构申请办理

城乡居民参保信息变更登记。

（一）线上办理

1.

业务申请。申请人通过政务服务平台、医保公共服务子

系统线上办理渠道填写相关变更信息，按提示上传材料电子版，

并提交至医疗保障经办机构。

2.

业务受理。①审核材料是否齐全完整有效；②不符合条

件的不予受理，并一次性告知原因。

3.

业务审核。①审核材料是否合法合规；②审核是否符合

办理条件；③审核不通过的，一次性告知原因。

-

9

-

4.

办结反馈。根据线上申报审核通过的信息，告知办理人

居民参保信息变更登记的结果。

（二）现场办理

1.

业务申请。申请人携带身份证明等相关材料、《城乡居

民参保信息变更登记表》（附件

2

）向医疗保障经办机构申请办

理居民参保信息变更登记。

2.

业务受理。①审核材料是否齐全完整有效；②不符合条

件的不予受理，并一次性告知原因。

3.

业务审核。①审核材料是否合法合规；②审核是否符合

办理条件；③审核不通过的，一次性告知原因。

4.

办结反馈。根据审核通过的材料办理城乡居民参保信息

变更登记，并告知办理结果。

（三）重要信息变更。

城乡居民需要变更姓名、性别、身

份证号、出生日期等关键信息的，应当提供居民身份证、户口

簿等必要对应的辅助材料。

第三章

医保信息查询

第九条

查询范围。城乡居民查询个人医疗保险参保缴费、

待遇享受、报销资金拨付、相关业务办理进程等医疗保障信息。

第十条

查询方式。

（一）线上查询。

申请人通过政务服务平台、医保公共服

-

10

-

务子系统线上渠道自助查询个人参保信息。

（二）现场查询

。

1.

业务申请。申请人持本人身份证、医保电子凭证或社保

卡到参保地医疗保障经办机构政务服务窗口、乡镇（街道办）

或村级（社区）政务服务网点申请参保人员相关信息查询。

2.

业务受理。核验申请人证件。

3.

办结反馈。即时办理，并告知查询结果。

（三）电话查询。

申请人可通过拨打参保地医保经办机构

对外公布的相应业务办公电话查询个人医保事项的有关情况。

医保经办机构应当即时办理，并告知查询结果。

第四章

基本医疗保险关系转移接续

第十一条

出具参保凭证。参保人员因个人需要可持有效

身份证件、医保电子凭证或社保卡向参保地医疗保障经办机构

申请办理出具参保凭证。

（一）线上办理

1.

业务申请。申请人通过政务服务平台、医保公共服务子

系统线上办理渠道填写个人信息，提交至医疗保障经办机构受

理。

2.

业务受理。①符合办理条件的，予以受理；②不符合条

件的不予受理，并一次性告知原因。

-

11

-

3.

业务审核。校验缴费年限和缴费情况。

4.

业务办结。生成带有电子签章的《参保凭证》

（附件

3

）。

（二）现场办理

1.

业务申请。申请人可携带有效身份证件或医保电子凭证

或社保卡，向医疗保障经办机构申请出具《参保凭证》。

2.

业务受理。①核对参保人员所提供材料与系统信息是否

匹配；②若不相符，一次性告知申请人。

3.

业务审核。核实缴费年限和缴费情况。

4.

业务办结。即时办理，并出具《参保凭证》。

第十二条

参保关系转移接续手续办理。

参保人员因跨统筹地区流动就业、户籍或常住地变动，在

转出地已中止参保，并按规定参加转入地基本医疗保险的，可

申请转移接续手续办理。

（一）线上办理。

参保人员或用人单位通过线上办理渠道

申请办理基本医疗保险关系转移接续，转入地和转出地医疗保

障经办机构分别校验是否符合办理条件。

（二）线下办理。

参保人员或用人单位携带办理材料向转

入地或转出地医疗保障经办机构申请办理基本医疗保险关系转

移接续，医疗保障经办机构核实办理材料，并将相关信息录入

医保信息平台，校验是否符合办理条件。

1.

业务受理。符合办理条件的予以受理；若不符合办理条

件，一次性告知原因。

-

12

-

2.

业务流转。转移接续申请成功受理后，转出地医疗保障

经办机构

10

个工作日内完成基本医疗保险关系转出，生成《信

息表》并同步上传推送到转入地经办机构。

3.

业务办结。转入地医疗保障经办机构收到《信息表》后，

核对相关信息并在

5

个工作日内将《参保人员基本医疗保险信

息表》（附件

5

）同步推送至本地医保信息平台，完成基本医疗

保险关系转入。

4.

结果反馈。转移接续手续办理过程中，参保人员或用人

单位可线上查询业务办理进度；办结后，经办机构应及时告知

办理结果。

第五章

异地就医备案

第十三条

办理条件。在平凉市参加基本医疗保险的城乡

居民，因跟随子女、或其他原因在参保统筹地区外长期居住、

或因外出务工、异地转诊，旅游、探亲等原因临时外出，

在平

凉市行政区域以外地区就医的，应当向参保地医疗保障经办机

构申请办理异地就医登记备案，方可正常享受医保即时结算报

销待遇。

第十四条

提供资料（线上办理者上传相应电子照片；现

场办理者提供相应复印件）。

（一）本人身份证、医保电子凭证或社保卡。

-

13

-

（二）《异地就医登记备案表》（附件

6

）。

（三）异地居住证明（包括：暂住证、市民证、老年优待

证、社区证明、租房合同或劳动合同等其中之一）复印件或《个

人承诺书》（附件

7

）。

（四）属于：急诊患者提供急诊入院证明；异地转诊人员

提供医院出具的异地转诊申请表；外出务工人员提供工作单位

证明；异地上学人员提供在校证明或《学生证》；探亲患者提

供探亲证明。

第十五条

备案程序。

（一）线上办理。

申请人通过政务服务平台、医保公共服

务子系统线上办理渠道填写相关信息，上传材料电子版，并提

交至参保地医疗保障经办机构受理。

经办机构及时受理：①对材料齐全完整有效的，及时办理

异地长期居住人员备案，并告知办理结果；②对不符合条件的

不予受理，并一次性告知原因。

（二）现场办理。

申请人携带上述材料向参保地医疗保障

经办机构申请办理异地长期居住人员备案。

经办机构及时受理：①对材料齐全完整有效的，录入信息

系统办理异地长期居住人员备案，并告知办理结果；②对

不符

合条件的不予受理，并一次性告知原因。

第十六条

因情况特殊，线上及现场办理均有困难的，可

电话联系办理备案手续。

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14

-

第十七条

办理了异地就医备案的参保城乡居民，在居住

地住院治疗费用一律通过信息系统按政策规定的比例报销。

第十八条

未办理备案手续的带回参保地经办机构，按政

策规定的比例通过手工（零星）报销。

第十九条

异地长期居住人员备案信息变更。

（一）异地长期居住人员返回参保地后需取消

备案

的，参

保人员或代办人可以交回原《异地就医登记备案表》，由医保

经办机构工作人员在系统内取消备案。

（二）异地居住人员需要转院就医的，须电话告知参保地

经办机构工作人员在信息系统办理转院备案手续，出院结算后，

须电话告知参保地经办机构，再次按原备案的居住地予以备案。

（三）居住地址信息变更的参保人员，需重新提交备案资

料，办理变更登记。

第六章

门诊慢特病病种待遇认定

第二十条

保障人群。

参保城乡居民患有医保政策规定范

围内门诊慢特病的，可申请办理享受门诊慢特病病种待遇认定。

第二十一条

个人申请。

符合平凉市城乡居民医保门诊慢

特病管理规定的参保人员，可随时到参保地医保部门授权的定

点医疗机构提出门诊特殊慢性病认定申请。

第二十二条

医院认定。按照就近申报的原则，各县（市、

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-

区）医保部门可委托市内二级定点医疗机构对参保城乡居民门

诊慢特病进行待遇认定；也可委托乡镇定点医疗机构根据参保

人员提供的二级（含二级）以上定点医疗机构出具的病历资料

（包括门诊病历、出院小结、诊断证明的其中之一）或检查报

告单进行门诊慢特病认定。由医院相应科室检查确诊，并填写

《门诊慢特病病种待遇认定申请表》（附件

8

），由医院指定有

资质的医师提出门诊慢特病治疗意见，并将信息录入医保信息

系统推送到辖区医保经办机构。

第二十三条

备案

资料。

办理门诊慢特病病种待遇

备案需

要提供以下资料：

（一）身份证、医保电子凭证或社保卡。

（二）《门诊慢特病病种待遇认定申请表》。

（三）病历资料（包括门诊病历、出院小结、诊断证明的

其中之一）或检查资料。

第二十四条

医保

备案。办理门诊慢特病病种待遇备案程

序如下：

（一）线上办理。

申请人通过政务服务平台、医保公共服

务子系统线上办理渠道填写相关信息，上传材料电子版，并提

交至参保地医保经办机构。

经办机构受理审核：①对材料符合所申请病种办理条件的，

根据线上申报审核通过的信息办理享受门诊慢特病病种待遇认

定备案，并告知办理结果；②对材料不齐全的，一次性告知需

-

16

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补正的材料；③对不符合办理条件的，一次性告知原因。

（二）现场办理。

申请人携带身份证、医保电子凭证或社

保卡，医院开具的《门诊慢特病病种待遇认定

申请

表》及病历

资料，在参保地县（市、区）政务大厅医保经办机构或向经县

（市、区）医保部门授权的定点医疗机构（乡镇卫生院、社区

卫生服务中心）医保窗口办理门诊慢特病病种待遇备案。

1.

业务受理：①核对材料是否齐全完整有效；②材料不齐

全的，一次性告知需补正的材料。

2.

业务审核：①审核材料是否符合所申请病种办理条件；

②不符合办理条件的，一次性告知原因。

根据审核通过的材料

办理享受门诊慢特病病种待遇备案，并告知办理结果。

第二十五条

异地居住人员门诊慢特病认定及备案。

异地长期居住的参保城乡居民，可持我市或居住地《

门诊

慢特病病种待遇认定申请表》，由参保地或居住地二级（含二

级）以上定点医疗机构检查认定后，通过以下方式备案：

（一）线上办理。

申请人通过政务服务平台、医保公共服

务子系统线上办理渠道填写相关信息，上传：患者本人身份证、

《门诊慢特病病种待遇认定申请表》、病历资料（包括门诊病

历、出院小结、诊断证明的其中之一）或检查资料电子版，并

提交至参保地医保经办机构。

经办机构受理审核：①对材料符合所申请病种办理条件的，

根据线上申报审核通过的信息办理享受门诊慢特病病种待遇认

-

17

-

定备案，并告知办理结果；②对材料不齐全的，一次性告知需

补正的材料；③对不符合办理条件的，一次性告知原因。

（二）线下办理。

由代办人持本人身份证原件及参保人员

身份证复印件、《门诊慢特病病种待遇认定申请表》、病历资

料（包括门诊病历、出院小结、诊断证明的其中之一）或检查

资料在参保地县（市、区）政务大厅医保经办机构，或经县（市、

区）医保部门授权的定点医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服

务中心）医保窗口办理备案。

第二十六条

特殊病种人员备案。

患有精神类疾病的参保城乡居民提供具有相关资质医疗卫

生机构出具的有效证明；

患恶性肿瘤需放化疗或白血病

（再障）

、

肾透析、心脏瓣膜置换抗凝治疗等特殊疾病的城乡居民，提供

曾在三级医疗机构住院病历复印件；可作为经办机构直接认定

办理相关门诊慢特病备案的依据。

第二十七条

坚持结果互认原则。

（一）坚持医疗机构诊断结果互认。按照诊断结果互认的

原则，参保人员可持二级（含二级）以上医院病历资料复印件、

疾病诊断证明或检查结果，经指定医院核实认可后，可作为认

定依据。

（二）坚持经办机构备案结果互认。针

对参保人员跨地区

流动的实际情况，凡是经各级医疗保障经办机构备案确认，且

在有效期内的门诊慢特病备案手续，市、县（市、区）医保部

-

18

-

门应当予以认可，不得再要求参保人员重新检查、重新备案。

超过有效期的按规定要求办理。

第二十八条

参保城乡居民办理门诊慢特病备案时，需由

本人或代办人在《门诊慢特病病种待遇认定申请表》上签字确

认，县（市、区）医保经办人员同时录入信息系统。

第二十九条

门诊慢特病自备案之日起生效，备案有效期

均为三年，期满后仍需继续治疗的，按原程序重新办理备案手

续。

第三十条

在门诊慢特病备案期内，本地居住人员赴异地

长期居住、工作，或异地人员回平凉市居住生活的，持有效期

内的《门诊慢特病病种待遇认定表》，在县（市、区）政务大

厅医保窗口办理居住地变更登记，换领《门诊慢特病病种待遇

认定表》。

第三

十一条

办理了门诊慢特病备案的人员，可持本人身

份证、医保电子凭证或社保卡，在定点医疗机构开具慢特病药

品处方，凭处方在医保部门授权的定点医疗机构、零售药店购

买药品，享受即时报销。

第七章

城乡居民门诊“两病”

保障

第三十二条

保障对象。诊断为高血压、糖尿病、未发生

靶器官损害、不符合“门诊慢特病”标准，但确实需要长期规

-

19

-

范门诊药物治疗的参保城乡居民。

第三十三条

认定程序：

（一）对不符合门诊慢特病条件未纳入门诊慢特病保障范

围的“两病”患者，经乡镇卫生院按诊疗规范确诊的，及时纳

入“甘肃省慢性病管理信息系统”。

（二）经二级（含二级）以上医疗机构确诊的“两病”患

者，由患者将相关资料递交村卫生室，村医及时录入“甘肃省

慢性病管理信息系统”。纳入“甘肃省慢性病管理信息系统”

的“两病”参保人员，即可享受“两病”门诊用药保障待遇。

（三）经办机构每月从卫健部门甘肃省慢性病管理信息系

统中提取“两病”患者数据，与医保系统信息数据进行比对，

对不符合门诊慢特病条件且未纳入门诊“两病”保障范围的参

保患者，及时将信息录入医保信息系统并告知参保患者。

第三十四条

零星认定。对未通过慢病管理信息系统直接

纳入的“两病”患者，可由一级及以上公立医疗机构检查确诊，

填写《城乡居民门诊“两病”待遇认定申请表》（附件

9

）

，提

出治疗意见，将信息录入医保信息系统并推送到辖区医保经办

机构。

第三十五条

医保备案。

（一）县（市、区）医保经办机构依据定点医疗机构认定

推送的资料信息直接办理备案。

（二）参保人员持身份证、医保电子凭证或社保卡，医院

-

20

-

开具的《城乡居民门诊“两病”待遇认定表》、诊断资料（包

括门诊病历、出院小结、诊断证明的其中之一）或检查资料，

在参保地县（市、区）政务大厅医保经办机构，或经县（市、

区）医保部门授权的定点医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服

务中心）医保窗口办理备案。

第三十六条

异地居住人员门诊“两病”认定及备案。

异地长期居住的参保城乡居民，可持我市或居住地二级（含

二级）以上定点医疗机构出具的《居民门诊“两病”待遇认定

申请表》，通过以下方式进行备案：

（一）线上备案。

申请人通过政务服务平台、医保公共服

务子系统线上办理渠道填写相关信息，上传：患者本人身份证、

《门诊“两病”病种待遇认定申请表》、病历资料（包括门诊

病历、出院小结、诊断证明的其中之一）或检查资料电子版，

提交至参保地医保经办机构。

经办机构受理审核：①对材料符合所申请病种办理条件的，

根据线上申报审核通过的信息办理门诊“两病”待遇认定备案，

并告知办理结果；②对材料不齐全的，一次性告知需补正的材

料；③对不符合办理条件的，一次性告知原因。

（二）现场备案。

由代办人持本人身份证原件及参保人员

身份证复印件、《城乡居民门诊“两病”待遇认定申请表》、

病历资料（包括门诊病历、出院小结、诊断证明

的其中之一）

或检查资料，在参保地县（市、区）政务大厅医保经办机构，

-

21

-

或经县（市、区）医保部门授权的定点医疗机构（乡镇卫生院、

社区卫生服务中心）医保窗口办理备案。

第三十七条

诊断结果互认。按照诊断结果互认的原则，

参保人员可持二级（含二级）以上医院病历复印件、诊断证明

及“两病”检查结果，可作为经办机构直接认定办理备案的依

据。

第三十八条

参保人员办理门诊“两病”备案时，需由本

人或代办人在认定申请表上签字确认，认定医疗机构或县（市、

区）医保经办人员应及时录入信息系统。

第三十九条

门诊“两病”自备案之日起生效，备案有效

期与参保缴费的待遇保障期同步；次年继续参保的，待遇自动

延续；参保中断后重新参保的“两病”人员，应当重新进行待

遇认定。

第四

十条

办理了门诊

“

两病

”

备案的参保居民，可持本人

身份证、医保电子凭证或社保卡，在定点医疗机构开具“两病”

药品处方，凭处方在医保部门授权的定点医疗机构购买药品，

享受即时报销。

第四十一条

纳入

“两病”门诊用药专项保障的长期异地

居住、外出务工人员，可在开通异地报销的定点医疗机构即时

报销；也可凭居住地二级以下定点医疗机构的门诊处方、购药

发票回参保地县（市、区）政务大厅医保经办机构，或经县（市、

区）医保部门授权的定点医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服

-

22

-

务中心）医保窗口手工（零星）报销。

第四十二条

确诊为门诊“两病”的参保居民，因病情发

展达到“门诊慢特病”标准的，应当及时调整享受“门诊慢特

病”基本医保待遇保障。

第八章

“双通道”谈判药品管理

第四

十三条

谈判药品是指国家医保局牵头进行价格谈

判、纳入国家药品目录并在协议期内的医保基金支付范围的药

品。

第四十四条

患者门诊使用“双通道”谈判药品实行定责任

医院、定责任医师、定销售药店的

“三定”管理。即患者

门诊

使用谈判药品要先行办理备案手续，并凭经省、市医疗保障部

门审核确认的定点责任医院、责任医师开具的谈判药品处方，

在责任医院或责任

定点零售药店购买的国家谈判药品，才能纳

入基本医疗保险报销。经确认的谈判药品责任医药机构全省范

围共享互认，省域内异地购药不再单独审批。

第四

十五条

门诊使用“双通道”谈判药品备案程序。

（一）申请对象：需要使用谈判药品的参保患者。

（二）提交材料：

1.

患者身份证、医保电子凭证或社保卡。

2.

住院病历或门诊病历复印件及治疗方案，

诊断建议

（证明）

-

23

-

书。

3.

专门机构特殊化验指标结果报告单。

4.

使用抗肿瘤靶向药物的患者，以基因检测结果为指征的，

应提交具备基因检测技术资质单位出具的基因检测报告。

（三）办理流程：

1.

经过定点责任医疗机构、责任医师鉴定，医保科复核，对

符合条件的参保居民发给《平凉市谈判药品门诊使用诊疗手册》

（附件

10

）。

2.

县（市、区）医保经办机构在手册《谈判药品审核备案表》

上加注意见盖章存档，并建立电子档案。

3.

县（市、区）医保经办机构向参保人员出具加盖经办机构

红色印章的备案表复印件，

作为参保人员用药记录及办理费用报

销的凭证。

（四）备案效期：谈判药品备案有效期一年，期满后需要

继续使用谈判药品的，需重新备案。

第四十六条

办理了“双通道”谈判药品备案手续的患者，

可凭责任医院、责任医师开具的谈判药品处方，到经医保部门

确认并授权的责任医疗机构、责任零售药店凭处方购买谈判药

品，享受即时报销待遇。原则上一次购买谈判药品不得超过

30

日用量。

-

24

-

第四十七条

“双通道”

谈判药品执行国家统一的医保支

付标准和价格政策。对定点医疗机构和定点零售药店实行统一

的支付政策。

因故未能联网即时报销的“双通道”谈判药品费用，通过

门诊费用手工（零星）报销。

第四十八条

门诊使用谈判药品。

（一）门诊使用乙类管理谈判药品。已经申请办理了门诊

慢特病备案的参保患者门诊使用慢特病病种用药范围的乙类管

理谈判药品，按门诊慢特病政策报销；对未办理门诊慢特病备

案或使用的药品不属于门诊慢特病病种用药范围的，可通过城

乡居民门诊统筹政策予以报销。

（二）门诊使用“双通道”管理谈判药品。参保患者普通

门诊和慢特病门诊使用“双通道”管理的谈判药品，实行单独

审批，纳入统筹基金单独支付，单独结算。

（三）门诊使用“双通道”管理谈判药品年度限额与特殊

疾病长期门诊或门诊慢特病限额相互不挤占，但不得重复享受

报销政策。

（四）异地转诊就医参保患者需门诊使用谈判药品的，须

经就医地指定医疗机构责任医师鉴定和评估，出具谈判药品使

用诊疗方案，可在就医地或在参保地指定医药机构购药使用，

以参保地政策进行报销。

-

25

-

（五）异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地

工作人员确需门诊使用“双通道”管理谈判药品的，尊重参保

患者本人意愿，可按照就医地谈判药品使用流程规定办理备案

并使用，也可按照参保地谈判药品使用流程规定办理备案并使

用，均以参保地谈判药品政策予以报销。

（六）因特殊原因未及时办理审核备案手续先行使用谈判

药品的，

经参保地或就医地指定医疗机构责任医师鉴定和评估，

确实符合医保限定支付标准的，

在首次使用谈判药品之日起

3

个月内补办备案审核手续后以参保地谈判药品政策报销。

（七）门诊使用谈判药品不纳入指定医疗机构费用总控、

药占比、个人自付比例、次均费用等考核指标范围。

第四十九条

住院使用谈判药品。

（一）参保人员本地、异地就医住院期间使用谈判药品由经

治医院审批，使用谈判药品费用与住院费用一并结算，因特殊原

因需外购谈判药品的，

由经治定点医疗机构责任医师开具外购处

方，不需经办机构单独审批备案，参照急诊费用与当期住院费用

一并结算。

（二）本地、异地就医参保患者住院期间使用按照常规目

录管理的谈判药品，执行乙类药品结算规定。

（三）本地、异地就医参保患者住院期间使用按“双通道”

管理的谈判药品，不需医保经办机构单独审批，药品费用与当

次住院其他医疗费用一并结算，纳入居民乙类药品予以结算；

-

26

-

因特殊原因定点医疗机构允许外购谈判药品的，药品费用与其

它住院费用一并结算。住院使用的谈判药品报销费用计入年度

统筹基金支付限额。

第五十条

按“双通道”管理的谈判药品医保基金不予支

付的情形：

（一）门诊未经审核备案使用的；

（二）不符合医保限定支付范围而责任医师开具了的；

（三）不符合医保限定支付范围参保患者自行购买谈判药

品的；

（四）参保患者在非指定医药机构购买使用的；

（五）经责任医师评估病情不需继续使用但参保患者仍自

行购药的；

（六）医保基金不予支付的其他情形。

第九章

门（急）诊费用手工（

零星）报销

第

五十一条

适用对象。参保居民门（急）诊医疗费用未

能联网即时结算，可申请办理手工（零星）报销。

第五十二条

提供资料。申请门（急诊）费用报销的参保

居民应提供下列资料：

（一）

患者本人身份证、医保电子凭证或社保卡；银行账

户信息（开户银行、账户名称、银行账号，非本人账户提供承

-

27

-

诺说明）；联系电话。

（二）

医院收费票据、门（急）诊费用清单、处方底方；

急诊还要求提供急诊诊断证明。

（三）

意外伤害就医的应提供交通事故认定书、法院判决

书或调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件一

份，无法提供的应先填写个人承诺书。

第

五十三条

办理流程。参保居民门（急）诊医疗费用未

能联网即时结算的，按以下程序办理。

（一）线上办理。

1.

申请人通过政务服务平台、医保公共服务子系统线上办

理渠道填写相关信息，提交门（急）诊费用报销材料电子版。

2.

网上预审。审核材料是否齐全，是否符合手工（零星）

报销规定；不符合条件的不予受理，并一次性告知原因。需要

收费票据纸质原件的，告知邮寄地址。

3.

材料齐全后进行受理审核。①审核材料是否合法合规；

②审核是否符合办理条件；③审核不通过的，一次性告知原因；

④对大额医疗费用进行相关费用核查；⑤对费用项目进行审核

和复核。

4.

办结反馈。

根据信息系统最终复核结果结算、

支付门

（急）

诊费用，并告知办理结果。

（二）现场办理。

申请人携带有效身份证件和门（急）诊

费用报销相关材料，向参保地县（市、区）政务大厅医保经办

-

28

-

机构，或经县（市、区）医保部门授权的定点医疗机构（乡镇

卫生院、社区卫生服务中心）申请办理门（急）诊费用报销。

1.

业务受理。①核对材料是否齐全完整有效；②不符合条

件的不予受理，并一次性告知原因。

2.

业务审核。①审核材料是否合法合规；②审核是否符合

办理条件；③审核不通过的，一次性告知原因；④将申报材料

录入（扫描）信息系统；⑤对大额医疗费用进行相关费用核查；

⑥对费用项目进行审核和复核。

3.

办结反馈。

根据信息系统最终复核结果结算、

支付门

（急）

诊费用，县（市、区）医保经办机构在

15

个工作日内将报销款

划拨至患者银行账户，并告知办理结果。

第十章

住院费用手工（零星）报销

第五

十四条

参保居民在定点医疗机构就医所发生的医疗

费用，可通过即时结算，或手工（零星）结算的方式报销。

（一）参保居民在定点医疗机构就医所发生的医疗费用，

原则上全部实行即时结算，参保居民结清个人自付部分的医疗

费用后，属居民医保基金支付的，由医保经办机构与定点医疗

机构结算；属居民大病保险基金支付的，由大病保险承办机构

与定点医疗机构结算；属居民医疗救助基金支付的，由医保经

办机构与定点医疗机构结算。参保居民在结算表上签字确认。

-

29

-

（二）参保人员医疗费用未能联网结算的，可带回参保地

申请医保经办机构通过手工（零星）结算的方式报销。

第五十五条

提交资料。

申请住院费用手工（零星）

报销

的参保居民应当提交以下资料：

（一）患者本人身份证、医保电子凭证或社保卡；银行账

户信息（开户银行、账户名称、银行账号，非本人账户提供承

诺说明）；联系电话。

（二）医院收费票据原件、住院费用清单、诊断证明（急

诊可要求提供急诊诊断证明）。

（三）意外伤害就医患者：除上述住院资料外；还应提供

交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具

的相关证明材料复印件一份，无法提供的应先填写个人承诺书。

第五十六条

办理流程。住院费用零星报销按以下程序办

理：

（一）线上办理。

申请人通过政务服务平台、医保公共服

务子系统线上办理渠道填写相关信息，提交相关住院费用报销

材料电子版。

1.

网上预审。审核网上提交的材料是否齐全，是否符合零

星报销规定；不符合条件的不予受理，并一次性告知原因。需

要收费票据纸质原件的，告知邮寄地址。

2.

受理审核。材料齐全后：①审核材料是否合法合规；②

审核是否符合办理条件；③审核不通过的，一次性告知原因；

-

30

-

④对大额医疗费用进行相关费用核查；⑤对费用项目进行审核

和复核。

3.

办结反馈。根据信息系统最终复核结果结算、支付住院

费用，并告知办理结果。

（二）现场办理。

申请人携带有效身份证件和住院费用报

销相关材料，向参保地县（市、区）政务大厅医保经办机

构，

或向经县（市、区）医保部门授权的定点医疗机构（乡镇卫生

院、社区卫生服务中心）医保窗口申请办理住院费用报销。

1.

业务受理。①核对材料是否齐全完整有效；②不符合条

件的不予受理，并一次性告知原因。

2.

业务审核。①审核材料是否合法合规；②审核是否符合

办理条件；③审核不通过的，一次性告知原因；④将申报材料

录入（扫描）信息系统；⑤对大额医疗费用进行相关费用核查；

⑥对费用项目进行审核和复核。

3.

办结反馈。根据信息系统最终复核结果结算、支付住院

费用，县（市、区）医保经办机构在

15

个工作日内将报销款划

拨至患者银行账户，并告知办理结果。

第十一章

医疗救助对象待遇核准支付

第五十七条

医疗救助对象申请对个人缴费补贴。经民政、

乡村振兴部门认定的特困人员、孤儿（事实无人抚养儿童）、

-

31

-

城乡低保对象、返贫致贫人口、符合条件的监测对象（乡村振

兴部门认定的易返贫致贫人口）、脱贫人口，参加城乡居民基

本医疗保险的个人缴费部分用医疗救助资金按相关政策给予定

额或者全额补贴。具有多重身份的资助对象，按照就高不就低

原则给予资助。对于全额资助对象，乡镇或社区直接办理参保

手续，并按个人缴费标准全额代缴；对于差额资助对象，由参

保人员全额缴纳参保费用后，经办机构通过信息比对核实身份

类别和缴费情况，在次月内按政策标准实施参保资助。已由相

关主管部门确定的救助对象，医疗保障经办机构根据相关部门

确定的资助标准等信息在系统中为其进行标记，相关缴费补贴

按程序划拨；因特殊原因救助对象已经全额缴纳个人缴费部分，

可申请对个人缴费补贴部分予以返还。

第五十八条

办理条件。医疗救助对象参加城乡居民基本

医疗保险。

第五十九条

提交资料。医疗救助对象申请对个人缴费补

贴须提供以下资料：

（一）救助对象身份

证明；银行账户信息（开户银行、账

户名称、银行账号，非本人账户提供承诺说明）；联系电话。

（二）个人基本医保缴费有效凭证。

（三）符合救助条件但未经认定的应提供《医疗救助申请

卡》（附件

11

），由相关部门认定后进行报销。

第

六十条

办理流程。医疗救助对象申请对个人缴费补贴

-

32

-

按以下程序办理：

（一）线上办理。

申请人通过线上办理渠道填写个人参保

缴费相关信息，上传材料电子版，提交医疗保障经办机构。

1.

业务受理。①核对材料是否齐全完整有效；②不符合条

件的不予受理，并一次性告知原因。

2.

业务审核。①审核材料是否合法合规；②审核是否符合

办理条件；③审核不通过的，一次性告知原因。

3.

办结反馈。根据网上审核通过的信息办理个人缴费补贴，

根据审核结果进行支付，并告知办理结果。

（二）现场办理。

申请人携带救助对象身份证明和缴纳城

乡居民基本医疗保险费的有效凭证向医疗保障经办机构申请办

理个人缴费补贴。

1.

业务受理。①核对材料是否齐全完整；②审核材料是否

真实有效；③不符合条件的不予受理，并一次性告知原因。

2.

业务审核。①审核材料是否合法合规；②审核是否符合

办理条件；③审核不通过的，一次性告知原因。

3.

办结反馈。①根据审核通过的材料办理个人缴费补贴；

②出具补贴返还明细表，申请人核对并签字确认；③县（市、

区）医保经办机构在

15

个工作日内将缴费补贴划拨至个人银行

账户，并告知办理结果。

第十二章

大病保险手工（零星）报销

-

33

-

第

六十一条

申请对象。对参保居民就医后未落实

“一站

式”结算手续，经基本医疗保险支付后，达到大病保险起付线

的，可到参保地政务大厅或大病保险承办机构设立的服务网点

申请大病保险手工（零星）报销。

第

六十二条

提交材料。

（一）患者本人身份证、医保电子凭证或社保卡；银行账

户信息（开户银行、账户名称、银行账号，非本人账户提供承

诺说明）；联系电话。

（二）基本医疗保险报销后的结算单；定点医疗机构处方

底方或定点药店购药发票。

第

六十三条

办理流程：由参保居民携带上述资料，到参

保地大病保险承办机构在政务大厅或乡镇设立的医保服务网点

审核报销，并在

15

个工作日内将报销款划拨至患者银行账户。

第十三章

医疗救助对象手工（零星）报销

第

六十四条

申请对象。参保居民为医疗救助对象，医疗

费用经基本医疗保险、大病保险支付后，医疗救助待遇没有同

步联网支付的，可申请参保地医保经办机构手工（零星）报销。

第六十五条

提交材料。医疗救助对象申请手工（零星）

报销须提供以下资料：

-

34

-

（一）患者本人身份证、医保电子凭证或社保卡；银行账

户信息（开户银行、账户名称、银行账号，非本人账户提供承

诺说明）；联系电话。

（二）基本医保、大病保险报销后的结算单；定点医疗机

构处方底方或定点药店购药发票。

（三）救助对象身份类别证明。

第六

十六条

办理流程。医疗救助对象手工零星报销

按以

下程序办理：

（一）线上办理。

申请人通过政务服务平台、医保公共服

务子系统线上办理渠道填写相关信息，上传救助对象手工（零

星）报销材料电子版，提交参保地医疗保障经办机构受理。

1.

业务受理。①核对网上申报材料是否齐全完整有效；②

不符合条件的不予受理，并一次性告知原因。

2.

业务审核。①审核材料是否合法合规；②审核是否符合

办理条件；③审核不通过的，一次性告知原因。

3.

办结反馈。根据审核结果办理医疗救助对象手工（零星）

报销，并告知办理结果。

（二）现场办理。

申请人携带救助对象身份证明和基本医

保、大病保险报销后的结算单、定点医疗机构处方底方或定点

药店购药发票等材料，向

参保地县（市、区）政务大厅医保经

办机构，或经县（市、区）医保部门授权的定点医疗机构（乡

镇卫生院、社区卫生服务中心）医保窗口申请办理医疗救助对

-

35

-

象手工（零星）报销。

1.

业务受理。①核对材料是否齐全完整有效；②不符合条

件的不予受理，并一次性告知原因。

2.

业务审核。①审核材料是否合法合规；②审核是否符合

办理条件；③审核不通过的，一次性告知原因。

3.

办结反馈。①根据审核通过的材料办理医疗救助对象手

工（零星）报销；②出具报销明细表，申请人核对并签字确认；

③县（市、区）医保经办机构在

15

个工作日内将费用划拨至个

人银行账户，并告知办理结果。

第十四章

参保居民丢失住院发票医保费用报销

第六十七条

申请对象。参保居民因丢失住院发票，相关

医疗费用未能报销。

第六十八条

提交材料。

参保

居民因丢失住院发票

申请医

保报销须提供以下资料：

（一）患者本人身份证、医保电子凭证或社保卡；银行账

户信息（开户银行、账户名称、银行账号，非本人账户提供承

诺书说明）；联系电话。

（二）加盖就医定点医疗机构红色印章的《住院发票》复

印件、住院费用清单、诊断证明（急诊可要求提供急诊诊断证

明）。

-

36

-

（三）由参保当事人向经办机构提出《丢失发票医疗费用

未报销承诺书》

(

附件

12)

。

（四）意外伤害就医患者：除上述住院资料外；还应提供

交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具

的相关证明材料复印件一份，无法提供的应先填写个人承诺书。

第六十九条

办理流程。参保患者丢失住院发票

，补充资

料后医保报销按以下程序办理：

（一）线上办理。

申请人通过政务服务平台、医保公共服

务子系统线上办理渠道填写相关信息，上传相关住院费用报销

材料电子版，提交参保地医保经办机构审核。

1.

网上预审。审核网上提交的材料是否齐全，是否符合零

星报销规定；不符合条件的不予受理，并一次性告知原因。需

要收费票据纸质件的，告知邮寄地址。

2.

受理审核。材料齐全后进行：①审核材料是否合法合规；

②审核是否符合办理条件；③审核不通过的，一次性告知原因；

④对大额医疗费用进行相关费用核查；⑤对费用项目进行审核

和复核。

3.

办结反馈。通过信息系统根据最终复核结果结算、支付

住院费用，并告知办理结果。

（二）现场办理。

申请人携带有效身份证件和因丢失补办

的住院费用报销相关材料，向参保地县（市、区）政务大厅医

保经办机构，或向经县（市、区）医保部门授权的定点医疗机

-

37

-

构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）医保窗口申请办理住院

费用报销。

1.

业务受理。①核对材料是否齐全完整有效；②不符合条

件的不予受理，并一次性告知原因。

2.

业务审核。①审核材料是否合法合规；②审核是否符合

办理条件；③审核不通过的，一次性告知原因；④将申报材料

录入（扫描）信息系统；⑤对大额医疗费用进行相关费用核查；

⑥对费用项目进行审核和复核。

3.

办结反馈。通过信息系统根据最终复核结果结算、支付

住院费用，县（市、区）医保经办机构在

15

个工作日内将报销

款划拨至患者银行账户，并告知办理结果。

第七十条

医保经办机构发现当事人存在重复报销等欺诈

骗保行为的，应当依法对已报销资金予以追回，并对当事人依

法依规处理。

第十五章

医疗保障定点医药机构费用结算

第七十一条

结算管理原则。定点医药机构费用

审核结算

工作按照市局审定的市级统筹拨付方式进行。即按照属地化管

理原则，居民在就医地发生的医疗费用，由医药机构所在地医

保部门承担审核结算任务，并对审核结算结果负责。审核结算

结束后，推送（上报）市级医保部门汇总复审后将款项直接拨

-

38

-

付居民就医的定点医药机构。

第一节

医疗保障定点医疗机构费用结算

第七十二条

结算条件。定点医疗机构根据医保协议约定

向参保人员提供医疗服务中发生的符合医疗保障基金支付范围

的费用。

第七十三条

提供资料。定点医疗机构向

驻地医保部门申

报费用结算，提交以下资料：

（一）《定点医疗机构参保居民医保月结算费用汇总表》

（附件

13

）。

（二）医疗收费票据（含电子票据）。

（三）《定点医疗机构参保居民就医明细表》（附件

14

）

（按医保结算信息系统规定的数据字段、记录范围确定，不得

擅自更改）或《甘肃省医疗保险医疗费用结算单》。

第七十四条

办理流程。

定点医疗机构申请医疗保险费用

结算按照以下程序办理。

（一）业务申请。定点医疗机构每月

5

日前通过线上办理

渠道向医疗机构所在地医疗保障经办机构推送本期医疗费用申

报单及明细（或者打印申报单及明细）向医疗保障经办机构申

请结算。

-

39

-

（二）业务受理。定点医疗机构所在地医疗保障经办机构

应当及时受理：①医疗保障经办机构业务部门对账，核对申报

费用（如果设定为每日对账，结算时可不重复对账，避免重复

结算）；②数据有误或材料不齐全的，通知其按要求补正。

（三）业务审核。

1.

县（市、区）医疗保障经办机构：

①审核结算。

定点医

疗机构所在地经办机构每月

10

日前，以国家医保结算信息系统

数据为准，核对医疗机构当期结算费用，以表单或系统流转方

式提供当月拒付、扣除费用的意见（已经在结算系统设定自动

计算或已经录入系统自动关联到结算表中的，无需提供）；

②

生成拨付单。

审核通过的，制作（生成）《

*

*

县

(

市、区）

定点医疗机构居民医保

基金拨付单》（附件

15

），推送（上传）

至市级医保经办机构。

2.

市级医疗保障经办机构：

①基金财务拨付—结算支付汇

总、初审。

每月

15

日前对各县（市、区）医保经办机构上传的

基金拨付单按县（市、区）进行结算支付汇总初审；

②支付汇

总复审。

每月

20

日前完成支付汇总复审；

③“业财一体化”支

付。

每月

30

日前通过医保信息平台“业财一体化”子系统将结

算资金拨付定点医疗机构。

（四）办结反馈。财务部门按期向定点医疗机构账户拨付

结算款，并告知办理结果。

-

40

-

第二节

医疗保障定点零售药店费用结算

第七十五条

结算条件。定点零售药店发生根据医保协议

约定向参保人员提供药品服务中符合医疗保障基金支付范围的

费用。

第七十六条

提供资料。定点零售药店向

驻地医保部门申

报费用结算，提交以下资料：

（一）《定点零售药店参保居民医保月结算费用汇总表》

（附件

16

）。

（二）收费票据（含电子票据）。

（三）《定点零售药店参保居民就医明细表》（附件

17

）

（按医保结算信息系统规定的数据字段、记录范围确定，不得

擅自更改）或《甘肃省医疗保险医疗费用结算单》。

第七十七条

办理流程。

定点零售药店申请医疗保险费用

结算按照以下程序办理。

（一）业务申请。定点零售药店每月

5

日前通过线上办理

渠道向零售药店所在地医疗保障经办机构推送本期医疗费用申

报单及明细（或者打印申报单及明细）向医疗保障经办机构申

请结算。

（二）业务受理。定点零售药店所在地医疗保障经办机构

应当及时受理：①医疗保障经办机构业务部门对账，核对申报

-

41

-

费用（如果设定为每日对账，结算时可不重复对账，避免重复

结算）；②数据有误或材料不齐全的，通知其按要求补正。

（三）业务审核。

1.

县（市、区）医疗保障经办机构：

①审核结算。

定点零

售药店所在地经办机构每月

10

日前，以国家医保结算信息系统

数据为准，核对医疗机构当期结算费用，以表单或系统流转方

式提供当月拒付、扣除费用的意见（已经在结算系统设定自动

计算或已经录入系统自动关联到结算表中的，无需提供）；

②

生成拨付单。

审核通过的，制作（生成）《

*

*

县

(

市、区）

定点零售药店居民医保

基金拨付单》（附件

18

），推送（上传）

至市级医保经办机构。

2.

市级医疗保障经办机构：

①基金财务拨付—结算支付汇

总、初审。

每月

15

日前对各县（市、区）医保经办机构上传的

基金拨付单按县（市、区）进行结算支付汇总初审；

②支付汇

总复审。

每月

20

日前完成支付汇总复审；

③“业财一体化”支

付。

每月

30

日前通过医保信息平台“业财一体化”子系统将结

算资金拨付定点零售药店。

（四）办结反馈。财务部门按期向定点零售药店账户拨付

结算款，并告知办理结果。

第七十八条

定点医药机构违规问题处理。业务审核中发

现定点医药机构涉及违规事项应当扣除基金款项的，制作

（生

成）

《定点医药机构居民医保基金审核扣款明细表》

（附件

19

），

-

42

-

同时下发《定点医药机构居民医保基金清算扣款通知书》

（附

件

20

）明确通知定点医药机构方可扣款。

第十六章

附

则

第七十九条

推送消息告知。各县（市、区）医保经办机

构要强化服务意识，对所办理的医保政务服务事项一律通过医

保信息系统消息推送模块及时向申请办事的参保单位、参保人

员主动推送消息“告知事项办理结果”《模版》（附件

21

），

并将消息推送情况纳入办结事项评价体系，

自觉接受社会监督。

第八十条

本规程为平凉市统一的居民医疗保障政务服务

事项经办规程。

第八十一条

本规程由平凉市医疗保障局负责解释。

第八十二条

本规程自

2022

年

1

月

1

日起施行。

第八十三条

此前

平凉市医疗保障局及各县（市、区医疗

保障局发布的经办规程同时废止。

-

43

-

附件

1

城乡居民基本医疗保险参保登记表

姓

名

身份证件类型

身份证件号码

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（

18

位）

性

别

□男

□女

出生日期

年

月

日

联系电话

户籍所在地（居

住证登记地址）

省

市

县（市区）

乡镇（街道）

村（社区）

小区

号楼

单元

号

通讯地址

申请人身份

在对应项打勾：□中小学儿童

□大学生

□无业成年人

财政补助对象

在对应项打勾：□低保

□重残

□低收入等

申

请

人

或监护人

以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡

居民基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时

间。

签字：

年

月

日

收件审核

□经审核，符合城乡居民医保参保规定。

□经审核，不符合城乡居民医保参保规定。

经办人：

（受理单位盖章）

年

月

日

-

44

-

附件

2

城乡居民参保信息变更登记表

联系电话：

□关键信息

□非关键信息

年

月

日

序号

证件号码

姓名

变更项目

变更前

变更后

签字

备注

经办机构意见

-

45

-

附件

3

城乡居民基本医疗保险参保凭证

凭证号：

(

省份

)(

统筹区

)(

年份

)(XXXX

号

)

生成日期：年

月

日

基本信息

参保人

姓

名

身份证

件号码

户籍所

在地

户籍

类型

参保信息

基本医疗

保险类型

参保地

参保时间

起：

年

月

其中累计实际

缴费月数

月

止：

年

月

个人账户余额

（大写）

（小写）￥

转出地医疗保险经办机构信息

机构名称

（盖章）

地

址

行政区划代码

邮政编码

联

系

人

联系电话

注

意

事

项

1

．本凭证是根据国家有关规定制发，是参保人权益记录的重要凭证，请妥善保存。

2

．本凭证如不慎遗失，请与出具此凭证的医疗保障经办机构联系，申请补办。

-

46

-

附件

4

基本医疗保险关系转移接续申请表

编号：

(

省份

)(

统筹区

)(

年份

)(

第

XXXX

号

)

参保人员信息

姓名

性别

年龄

身份证件

号

码

联系电话

户籍地址

户籍类型

□居民

□农业

□非农业

□台港澳

□外籍

联系地址

邮政编码

现参加的基本

医疗保险类型

□职工医保

□城乡居民医保

□其他（请说明）

转出地医疗保障经办机构信息（申请人只需填写机构名称）

机构名称

联系电话

行政区划代码

机构地址

邮政编码

申请人信息（若参保人自己办理，则不需填写）

姓名

联系电话

与参保人

关系

身份证件类型

及号码

联系地址

邮政编码

申请人（签字）：

申请时间：

年

月

日

-

47

-

附件

5

参保人员基本医疗保险信息表

（此表由转出地医疗保障经办机构提供给转入地医疗保障经办机构）

参保人员姓名：

证件类型及号码：

性别：

序号

时

间

自

年

月至

年

月

基本医疗保险类型

参保缴费月数

小计

统筹地区经办机构

名称

统筹地区经办机构

行政区划代码

备注

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

...

基本医疗保险个人账户实际转出资金

大写

小写

￥

经办人（签章）：

联系电话：

转出地医疗保障经办机构（章）：

日期：

年

月

日

注：

1.

时间：按发生变更的时间段先后顺序依次排列，如实填写，如有中断，要分开记录。

2.

基本医疗保险类型：从以下三项中选择填写一项①职工医保；②城乡居民医保；③其他。若填写其他，需在备注说明。

3.

基本医疗保险个人账户实际转出资金是指本次基本医保关系转移时由转出地经办机构划入转入地经办机构银行账户的参保人员个人账户实

际资金。

-

48

-

附件

6

异地就医登记备案表

备案编号：

姓名

性别

险种

□职工医保

□城乡居民医保

人员类别

□异地安置退休人员

□异地长期居住人员

□常驻异地工作人员

□异地转诊人员

□其他：

登记类别

□新增

□变更

身份证件

号

码

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（

18

位）

参保地联

系

地

址

就医地联系

地

址

联系电话

联系电话

转往省

（市、区）

地区

(

市、州

)

县（区）

温馨提示

1

．跨省异地就医执行

就医地

目录、

参保地

起付线、封顶线及支付比例。因各地目

录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。

2

．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等

情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。

3

．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆生产建设兵团就医，备案到就

医省份即可。

4

．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，

按参保地现有规定办理。

□本人

□被委托人

签名：

填报日期

年

月

日

经办机构：

联系电话：

经办人：

经办日期：

年

月

日

-

49

-

附件

7

个人承诺书

本人

_________

（身份证件号码：

_____________________

），

办理

______________________________

业务。因

原因

无法提供

_______________________________

证

明，

本人保证符合此业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有

效，由此产生的一切法律责任均由本人承担。

联系电话：

通讯地址：

承诺人（签名、按指印）：

年

月

日

-

50

-

附件

8

门诊慢特病病种待遇认定申请表

申请时间：

年

月

日

注：此表一式两份，经办机构、慢特病患者各存一份。

姓

名

性别

年

龄

联系电话

参保类型

□职工医保

□城乡居民医保

有效身份

证件类型

证件号码

参保地区

（可选）

定点医院

（可选项）

申请人签名

门诊慢特病病

种名称

（代码）

（可添加）

认定意见

（申报病种情

况符合诊断标

准项目）

认定医师签名：

（认定医疗机构盖章）

年

月

日

备案意见

报销比例：

%

；

年度最高支付限额：

元；

有效期：

年

月

日至

年

月

日（到期需重新备案）

经办人员签名：

（经办机构盖章）

年

月

日

备

注

-

51

-

附件

9

城乡居民门诊“两病”待遇认定申请表

姓

名

性别

年龄

联系电话

身份证号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（

18

位）

家庭地址

县（市、区）

乡镇（街道）

村（社区）

社（小区）

号

申报病种（高血压

、

糖尿病）

病

史

情

况

病史情况：

诊断依据（请结合准入标准填写）：

诊断医师签名：

（认定医疗机构印章）

年

月

日

经

办

机

构

备

案

意

见

报销比例：

%

；

年度最高支付限额：

元；

有效期：

自备案之日起生效，备案有效期与参保缴费的待遇保障期同步，

断保需重新备案。

经办人员签名：

（经办机构盖章）

年

月

日

注：

1.

须将“两病”有关确诊资料复印件附于申请表后。

2.

此表一式两份，经办机构、“两病”患者各存一份。

-

52

-

附件

10

平凉市谈判药品门诊使用诊疗手册

平凉市医疗保障局

印制

-

53

-

谈判药品审核备案表

个人

信息

姓名

性别

年龄

医保类别

身份证件号

工作单位

(

家庭住址）

指定的医疗机构

联系人

联系电话

谈判

药品

使用

计划

名称

剂型

规格

单价

责任

医师

意见

责任医师临床使用依据

责任医师（副主任医师以上签字）：

（盖章）

年

月

日

定点

医疗

机构

意见

医疗机构医保办负责人（签字）：

（盖章）

年

月

日

医保

经办

管理

机构

意见

负责人（签字）：

（盖章）

年

月

日

-

54

-

谈判药品使用情况登记表

序号

使用时间

名称

剂型

规格

用药数量

单价

药品总费用

用药调整意见

责任医师或

执业药师签字

-

55

-

附件

11

医疗救助申请卡

申请人

基本情

况

姓名

性别

年龄

联系

电话

身份证

件号码

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（

18

位）

家庭

住址

县（市、区）

乡镇（街道）

村（社区）

社（小区）

号

申请救

助对象

类别

□低保

□特困供养人员

□重度残疾人

□孤儿

□低收入对象

□其他：

_________________

申请

原因

申请人

授权

现授权

到

调查本人及家

庭成员经济状况，请以上部门和机构予以配合并向被授权单位提供相关信

息，以上部门和机构提供的本人及家庭成员经济状况，本人予以认可。

授权人：

年

月

日

民政部

门意见

经办人：

年

月

日

经办机

构意见

经办人：

年

月

日

备

注

申请人：

年

月

日

-

56

-

附件

12

丢失发票医疗费用未报销承诺书

本人姓名：

联系电话：

身份证号：

家庭住址：

县（市、区）

乡镇（街道）

村

（社区）

号。

本人不慎将

年

月

日至

年

月

日在

定点医疗机构

医院发生的

元的

住院费用因发票原件丢失至今未能报销，现提供来了该医院出具

的上述时段本人住院发生的医疗费用发票复印件，申请报销。并

作出承诺如下：

一、本人提供的所有材料真实；

二、此次提供的本人未报销医疗费用的发票复印件与原件一

致；

三、本人所述情况属实，如有虚假，愿承担法律责任。

承诺人：

时

间：

年

月

日

-

57

-

附件

13

定点医疗机构参保居民医保月结算费用汇总表

制表单位：（医疗机构签章）

开户银行：

账户名称：

账号：

结算期限：

****

年

**

月

**

日至

****

年

**

月

**

日

医疗类别：住院（门诊）

单位：元（保留两位小数）

项目

县（区）

清算人次

医疗总费用

基金支付总额

个人账户支出

个人现金支付

基本医保支出

大病保险支出

医疗救助支出

合计

甲

栏

1

2

3

4

5

6

7

8

9

合计

单位负责人：

复核人：

制表人：

填报日期：

****

年

**

月

**

日

注：此表按医保结算信息系统规定的数据字段、记录范围确定。

-

58

-

附件

14

定点医疗机构参保居民就医明细表

序

号

人

员

姓

名

证

件

号

码

险

种

人

员

类

别

医疗

费总

额

(

元

)

基金

支付

总额

(

元

)

个人

支付

金额

(

元

)

个人

账户

支出

(

元

)

现金

支付

金额

(

元

)

实际

支付

起付

线

(

元

)

基本

医疗

统筹

基金

支出

(

元

)

公务

员医

疗补

助基

金支

出

(

元

)

补充

医疗

保险

基金

支出

(

元

)

大病

补充

医疗

保险

基金

支出

(

元

)

大额

医疗

补助

基金

支出

(

元

)

医疗

救助

基金

支出

(

元

)

其他

基金

支出

(

元

)

开

始

日

期

结

束

日

期

结

算

时

间

定

点

医

药

机

构

名

称

参

保

所

属

机

构

医

疗

类

别

清

算

类

别

病

种

编

号

病

种

名

称

1

2

3

4

5

6

7

┈

注：

1.

此表严格按医保结算信息系统规定的数据字段、记录范围确定，不得擅自更改。

2.

医保部门可只收取电子表格，以便于快速审查。

-

59

-

附件

15

*

*

县

(

市、区）定点医疗机构居民医保基金拨付单

清算所属期：

****

年

**

月

**

日至

****

年

**

月

**

日）医疗机构名称：

医疗机构编码：

清算类别：

居民住院清算（门诊、慢特病、“两病”）；总人次：

人；

总费用：

；单位：元（保留两位小数）

基金名称

医疗类别

人员类别

结算类型

申报费用

超定额扣除

违规扣除

5%

保证金扣除

实际拨付

银行账户信息

1

2

3

5

6

7

8

9

10

11

开户行：

账户名：

账

号：

合

计

审核制表人：

科室负责人：

单位负责人：

填报日期：

****

年

**

月

**

日

注：

1.

此表按医保结算信息系统规定的数据字段、记录范围确定。

2.

此表由医疗机构所在地县（市、区）医保经办机构按各医疗机构上报的数据与信息系统对账审核制作（生成）。

3.

实际拨付（

10

栏）

=

（

6

栏）

-

（

7+8+9

栏）

4.

此表一式三份，医疗机构、审核部门、财务部门各存一份。

-

60

-

附件

16

定点零售药店参保居民医保月结算费用汇总表

制表单位：（零售药店签章）

开户银行：

账户名称：

账号：

结算期限：

****

年

**

月

**

日至

****

年

**

月

**

日

医疗类别：门诊

单位：元（保留两位小数）

项

目

县（区）

清算人次

医疗费总额

(

元

)

符合范围金额

(

元

)

医保认可费用总额

(

元

)

基金支付总额

(

元

)

其它

合计

甲

栏

1

2

3

4

5

6

7

合计

单位负责人：

复核人：

制表人：

填报日期：

****

年

**

月

**

日

注：此表应按医保结算信息系统就医明细表规定的数据字段、记录范围确定。

-

61

-

附件

17

定点零售药店参保居民就医明细表

序

号

定

点

医

药

机

构

名

称

定

点

医

药

机

构

编

号

参

保

所

属

机

构

对

账

标

志

人

员

姓

名

性

别

民

族

证

件

号

码

险

种

结

算

病

种

编

号

结

算

病

种

名

称

结

算

ID

医