老年人能力评估规范

序号

自理能力指标

指标说明

评分及说明

2

修饰

洗脸、刷牙、梳头、刮 脸、剪指(趾)甲等

4分：独立完成，不需要协助

3分：在他人指导或提示下完成

2分：需要他人协助，但以自身完成为主

1分：主要依靠他人协助，自身能给予配合

0分：完全依赖他人协助，且不能给予配合

3

洗澡

清洗和擦干身体

4分：独立完成，不需要协助

3分：在他人指导或提示下完成

2分：需要他人协助，但以自身完成为主

1分：主要依靠他人协助，自身能给予配合

0分：完全依赖他人协助，且不能给予配合

4

穿/脱上衣

穿/脱上身衣服、系 扣、拉拉链等

4分：独立完成，不需要他人协助

3分：在他人指导或提示下完成

2分：需要他人协助，但以自身完成为主

1分：主要依靠他人协助，自身能给予配合

0分：完全依赖他人协助，且不能给予配合

5

穿/脱裤子和 鞋袜

穿/脱裤子、鞋袜等

4分：独立完成，不需要他人协助

3分：在他人指导或提示下完成

2分：需要他人协助，但以自身完成为主

1分：主要依靠他人协助，自身能给予配合

0分：完全依赖他人协助，且不能给予配合

6

小便控制

控制和排出尿液的 能力

4分：可自行控制排尿，排尿次数、排尿控制均正常

3分：白天可自行控制排尿次数，夜间出现排尿次数增多、排尿控制 较差，或自行使用尿布、尿垫等辅助用物

2分：白天大部分时间可自行控制排尿，偶出现(每天<1次，但每 周>1次)尿失禁，夜间控制排尿较差，或他人少量协助使用尿布、尿 垫等辅助用物

1分：白天大部分时间不能控制排尿(每天≥1次，但尚非完全失 控),夜间出现尿失禁，或他人大量协助使用尿布、尿垫等辅助用物

0分：小便失禁，完全不能控制排尿，或留置导尿管

7

大便控制

控制和排出粪便的 能力

4分：可正常自行控制大便排出

3分：有时出现(每周<1次)便秘或大便失禁，或自行使用开塞露、 尿垫等辅助用物

2分：经常出现(每天<1次，但每周>1次)便秘或大便失禁，或他人 少量协助使用开塞露、尿垫等辅助用物

序号

自理能力指标

指标说明

评分及说明

7

大便控制

控制和排出粪便的 能力

1分：大部分时间均出现(每天≥1次)便秘或大便失禁，但尚非完全 失控，或他人大量协助使用开塞露、尿垫等辅助用物

0分：严重便秘或者完全大便失禁，需要依赖他人协助排便或清洁 皮 肤

8

如厕

上厕所排泄大小

便，并清洁身体 ·

4分：独立完成，不需要他人协助

3分：在他人指导或提示下完成

2分：需要他人协助，但以自身完成为主

1分：主要依靠他人协助，自身能给予配合

0分：完全依赖他人协助，且不能给予配合

评估中强调排泄前解开裤子、完成排泄后清洁身体、穿上裤子。

序号

基础运动能力指标

指标说明

评分及说明

9

床上体位转移

卧床翻身及坐起躺下

4分：独立完成，不需要他人协助

3分：在他人指导或提示下完成

2分：需要他人协助，但以自身完成为主

1分：主要依靠他人协助，自身能给予配合

0分：完全依赖他人协助，且不能给予配合

10

床椅转移

从坐位到站位，再从站 位到坐位的转换过程

4分：独立完成，不需要他人协助

3分：在他人指导或提示下完成

2分：需要他人协助，但以自身完成为主

1分：主要依靠他人协助，自身能给予配合

0分：完全依赖他人协助，且不能给予配合

11

平地行走

双脚交互的方式在地 面行动，总是一只脚 在前*

4分：独立平地步行50m左右，不需要协助，无摔倒风险

3分：能平地步行50m左右，存在摔倒风险，需要他人监护或 指导，或使用拐杖、助行器等辅助工具

2分：在步行时需要他人少量扶持协助

1分：在步行时需要他人大量扶持协助

0分：完全不能步行

12

上下楼梯

双脚交替完成楼梯台 阶连续的上下移动

3分：可独立上下楼梯(连续上下10个～15个台阶),不需要 协助

2分：在他人指导或提示下完成

1分：需要他人协助，但以自身完成为主

0分：主要依靠他人协助，自身能给予配合；或者完全依赖他 人协助，且不能给予配合

包括他人辅助和使用辅助具的步行。

序号

精神状态指标

指标说明

评分及说明

13

时间定向

知道并确认时间的 能力

4分：时间观念(年、月)清楚，日期(或星期几)可相差一天

3分：时间观念有些下降，年、月、日(或星期几)不能全部分清(相差两 天或以上)

2分：时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年或季节

1分：时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午、下午或白天、夜间

0分：无时间观念

14

空间定向

知道并确认空间的 能力

4分：能在日常生活范围内单独外出，如在日常居住小区内独自外出购 物 等

3分：不能单独外出，但能准确知道自己日常生活所在地的地址信息

2分：不能单独外出，但知道较多有关自己日常生活的地址信息

1分：不能单独外出，但知道较少自己居住或生活所在地的地址信息

0分：不能单独外出，无空间观念

15

人物定向

知道并确认人物的 能力

4分：认识长期共同一起生活的人，能称呼并知道关系

3分：能认识大部分共同生活居住的人，能称呼或知道关系

2分：能认识部分日常同住的亲人或照护者等，能称呼或知道关系等

1分：只认识自己或极少数日常同住的亲人或照护者等

0分：不认识任何人(包括自己)

16

记忆

短时、近期和远期记 忆能力

4分：总是能保持与社会、年龄所适应的记忆能力，能完整的回忆

3分：出现轻度的记忆紊乱或回忆不能(不能回忆即时信息，3个词语 经过5分钟后仅能回忆0个～1个)

2分：出现中度的记忆紊乱或回忆不能(不能回忆近期记忆，不记得上 一顿饭吃了什么)

1分：出现重度的记忆紊乱或回忆不能(不能回忆远期记忆，不记得自 已的老朋友)

0分：记忆完全紊乱或者完全不能对既往事物进行正确的回忆

17

理解能力

理解语言信息和非  语言信息的能力(可 借助平时使用助听  设备等),即理解别 人的话

4分：能正常理解他人的话

3分：能理解他人的话，但需要增加时间

2分：理解有困难，需频繁重复或简化口头表达

1分：理解有严重困难，需要大量他人帮助

0分：完全不能理解他人的话

18

表达能力

表达信息能力，包括 口头的和非口头

的，即表达自己的

想法

4分：能正常表达自己的想法

3分：能表达自己的需要，但需要增加时间

2分：表达需要有困难，需频繁重复或简化口头表达

1分：表达有严重困难，需要大量他人帮助

0分：完全不能表达需要

序号

精神状态指标

指标说明

评分及说明

19

攻击行为

身体攻击行为(如

打/踢/推/咬/抓/摔 东西)和语言攻击行 为(如骂人、语言威 胁、尖叫)*

1分：未出现

0分：近一个月内出现过攻击行为

20

抑郁症状

存在情绪低落、兴趣  减退、活力减退等症  状，甚至出现妄想、 幻觉、自杀念头或自 杀行为

1分：未出现

0分：近一个月内出现过负性情绪

21

意识水平

机体对自身和周围

环境的刺激做出应 答反应的能力程

度，包括清醒和持续 的觉醒状态°

2分：神志清醒，对周围环境能做出正确反应

1分：嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动老年人的肢体时 可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡；意 识模糊，注意力涣散，对外界刺激不能清晰的认识，空间和时间定向力 障碍，理解力迟钝，记忆力模糊和不连贯

0分：昏睡， 一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有 短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡  眠状态；或者昏迷：意识丧失，随意运动丧失，对一般刺激全无反应

长期的行为状态。

长期的负性情绪。

处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。

序号

感知觉与社会参与指标

指标说明

评分及说明

22

视力

感受存在的光线

并感受物体的大   小、形状的能力。

在个体的最好矫 正视力下进行

评估

2分：视力正常

1分：能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体；视力有 限，看不清报纸大标题，但能辨认物体

0分：只能看到光、颜色和形状；完全失明

23

听力

能辨别声音的方  位、音调、音量和

音质的有关能力 (可借助平时使用 助听设备等)

2分：听力正常

1分：在轻声说话或说话距离超过2米时听不清；正常交流有些 困难，需在安静的环境或大声说话才能听到

0分：讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见；完全失聪

序号

感知觉与社会参与指标

指标说明

评分及说明

24

执行日常事务

计划、安排并完成 日常事务，包括但 不限于洗衣服、小 金额购物、服药

管理

4分：能完全独立计划、安排和完成日常事务，无需协助

3分：在计划、安排和完成日常事务时需要他人监护或指导

2分：在计划、安排和完成日常事务时需要少量协助

1分：在计划、安排和完成日常事务时需要大量协助

0分：完全依赖他人进行日常事务

25

使用交通工具外出

3分：能自己骑车或搭乘公共交通工具外出

2分：能自己搭乘出租车，但不会搭乘其他公共交通工具外出

1分：当有人协助或陪伴，可搭乘公共交通工具外出

0分：只能在他人协助下搭乘出租车或私家车外出；完全不能出 门，或者外出完全需要协助

26

社会交往能力

4分：参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当

3分：能适应单纯环境，主动接触他人，初见面时难让人发现智 力问题，不能理解隐喻语

2分：脱离社会，可被动接触，不会主动待他人，谈话中很多不适 词句，容易上当受骗

1分：勉强可与他人接触，谈吐内容不清楚，表情不恰当

0分：不能与人交往

能力等级

等级名称

等级划分

0

能力完好

总分90

1

能力轻度受损(轻度失能)

总分66～89

2

能力中度受损(中度失能)

总分46～65

3

能力重度受损(重度失能)

总分30～45

4

能力完全丧失(完全失能)

总分0～29

说明1:处于昏迷状态者，直接评定为能力完全丧失(完全失能)。若意识状态改变，应重新进行评估。

说明2:有以下情况之一者，在原有能力级别上应提高一个级别：①确诊为痴呆(F00～F03);②精神科专科医生诊 断的其他精神和行为障碍疾病(F04～F99);③近30天内发生过2次及以上照护风险事件(如跌倒、噎食、 自杀、自伤、走失等)。

注：说明2中F00～F99是ICD-10(国际疾病分类第10次修订本)精神和行为障碍诊断编码号。

A.1.1  评估编号

A.1.2评估基准日期

年    月    日

A.1.3  评估原因

首次评估    常规评估   即时评估   因对评估结果有疑问进行的复评  □其他

A.2.1  姓名

A.2.2性别

男   ]女

A.2.3  出生日期

年    月     日

A.2.4身高

cm

A.2.5体重

kg

A.2.6  民族

汉 族   少数民族：      族

A.2.7宗教信仰

]无     有 ，

A.2.8  公民身份号码

A.2.9文化程度

]文盲   小 学   初 中   高中/技校/中专□大学专科及以上  □不详

A.2.10居住情况(多选)

独 居  与配偶居住    与子女居住   与父母居住  与兄弟姐妹居住 与其他亲属居住   与非亲属关系的人居住 ]养老机构

A.2.11  婚姻状况

]未婚  □已婚  丧 偶   离 婚 □未说明

A.2.12  医疗费用支付方式 (多选)

城镇职工基本医疗保险   城乡居民基本医疗保险  □自费    □公务员补助 企业补充保险□公费医疗及医疗照顾对象□医疗救助  □大病保险

A.2.13  经济来源(多选)

退休金/养老金□子女补贴 □ 亲 友 资 助□国家普惠型补贴  □个人储蓄

其他补贴

A.2.14 近30天 内照护 风险

事件

A.2.14.1  跌倒

□无    发生过1次    发生过2次   发生过3次及以上

A.2.14.2走失

□无    发 生 过 1 次   发生过2次   发生过3次及以上

A.2.14.3  噎食

无     发生过1次   发生过2次   发生过3次及以上

A.2.14.4  自杀、自伤

]无     发生过1次    发生过2次   发生过3次及以上

A.2.14.5其他

□无    发 生 过 1 次   发生过2次   发生过3次及以上

A.3.1信息提供者的姓名

A.3.2  信息提供者与老年人的

关系

]本人   配偶    子女   其他亲属  □雇佣照顾者  □村(居)民委员会

工作人员   其他

A.3.3  联系人姓名

A.3.4  联系人电话

A.4.1  疾病诊断(可多选)

高血压病I10～I15 冠心病I25   糖尿病E10～E14      肺炎J12～J18 □慢性阻塞性肺疾病J44

脑出血I60～I62     脑梗塞I63   尿路感染(30天内)  帕金森综合征G20～G22 □慢性肾衰竭N18～N19

]肝硬化K74 □消化性溃疡K20～K31  肿瘤C00～D48   截肢(6个月内)  □骨折(3个月内)M84 ]癫痫G40  □甲状腺功能减退症E01～E03  白内障H25～H26 □青光眼H40～H42

骨质疏松症M80～82 痴呆F00～F03  其他精神和行为障碍F04～F99 □其他(请补充):          

注：疾病诊断后面编码根据ICD-10(国际疾病分类第10次修订本)的诊断编码号。

A.4.2  用药情况(目前长期服药情况)

序号

药物名称

服药方法

用药剂量

用药频率

1

2

3

4

A.5.1  压力性损伤

无

I期：皮肤完好，出现指压不会变白的红印

Ⅱ期：皮肤真皮层损失、暴露，出现水疱

□Ⅲ期：全层皮肤缺失，可见脂肪、肉芽组织以及边缘内卷

IV期：全层皮肤、组织缺失，可见肌腱、肌肉、腱膜，以及边缘内卷，伴随隧道、 潜 行

]不可分期：全身皮肤、组织被腐肉、焦痂掩盖，无法确认组织缺失程度，去除腐 肉、焦痂才可判断损伤程度

A.5.2关节活动度

无，没有影响日常生活功能

是，影响日常生活功能，部位

无法判断

A.5.3  伤口情况(可多选)

无  □擦伤   烧烫伤 □ 术 后 伤 口□糖尿病足溃疡  □血管性溃疡

其他伤口

A.5.4特殊护理情况(可多选)

无    胃 管   尿 管   气管切开  胃/肠/膀胱造瘘□无创呼吸机

透 析   其 他

A . 5 . 5疼痛感

注：通过表情反应和询问来判断。

无 疼 痛 □轻度疼痛 □中度疼痛(尚可忍受的程度)

重度疼痛(无法忍受的程度)  □不知道或无法判断

A.5.6牙齿缺失情况(可多选)

□无缺损

牙体缺损(如龋齿、楔状缺损)

牙列缺损：O非对位牙缺失  〇单侧对位牙缺失 牙列缺失：O上颌牙缺失   O下颌牙缺失

〇双侧对位牙缺失

〇全口牙缺失

A.5.7义齿佩戴情况(可多选)

□无义齿 □固定义齿     □可摘局部义齿    □可摘全/半口义齿

A.5.8  吞咽困难的情形和症状(可 多选)

无

抱怨吞咽困难或吞咽时会疼痛

吃东西或喝水的时出现咳嗽或呛咳

用餐后嘴中仍含着食物或留有残余食物

当喝或吃流质或固体的食物时，食物会从嘴角边流失

有流口水的情况

A.5.9  营养不良：体质指数(BMI) 低于正常值

注：BMI=体重(kg)/[身高(m)]².

无  □ 有

A.5. 10清理呼吸道无效

无   ]有

A.5.11  昏迷

无   有

A.5.12其他(请补充):

B.1.1进食：使用适当的器具将食物送入口中并咽下

□分

4分：独立使用器具将食物送进口中并咽下，没有呛咳

3分：在他人指导或提示下完成，或独立使用辅具，没有呛咳

2分：进食中需要少量接触式协助，偶尔(每月一次及以上)呛咳

1分：在进食中需要大量接触式协助，经常(每周一次及以上)呛咳

0分：完全依赖他人协助进食，或吞咽困难，或留置营养管

B.1.2修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸、剪指(趾)甲等

□分

4分：独立完成，不需要协助

3分：在他人指导或提示下完成

2分：需要他人协助，但以自身完成为主

1分：主要依靠他人协助，自身能给予配合

0分：完全依赖他人协助，且不能给予配合

B.1.3  洗澡：清洗和擦干身体

□分

4分：独立完成，不需要协助

3分：在他人指导或提示下完成

2分：需要他人协助，但以自身完成为主

1分：主要依靠他人协助，自身能给予配合

0分：完全依赖他人协助，且不能给予配合

B.1.4穿/脱上衣：指穿/脱上身衣服、系扣、拉拉链等

□分

4分：独立完成，不需要他人协助

3分：在他人指导或提示下完成

2分：需要他人协助，但以自身完成为主

1分：主要依靠他人协助，自身能给予配合

0分：完全依赖他人协助，且不能给予配合

B.1.5  穿/脱裤子和鞋袜：指穿/脱裤子、鞋袜等

□分

4分：独立完成，不需要他人协助

3分：在他人指导或提示下完成

2分：需要他人协助，但以自身完成为主

1分：主要依靠他人协助，自身能给予配合

0分：完全依赖他人协助，且不能给予配合

B.1.6 小便控制：控制和排出尿液的能力

□分

4分：可自行控制排尿，排尿次数、排尿控制均正常

3分：白天可自行控制排尿次数，夜间出现排尿次数增多、排尿控制较差，或自行使用尿布、尿垫等辅助用物

2分：白天大部分时间可自行控制排尿，偶出现(每天<1次，但每周>1次)尿失禁，夜间控制排尿较差，或他 人少量协助使用尿布、尿垫等辅助用物

1分：白天大部分时间不能控制排尿(每天≥1次，但尚非完全失控),夜间出现尿失禁，或他人大量协助使用 尿布、尿垫等辅助用物

0分：小便失禁，完全不能控制排尿，或留置导尿管

B.1.7大便控制：控制和排出粪便的能力

□分

4分：可正常自行控制大便排出

3分：有时出现(每周<1次)便秘或大便失禁，或自行使用开塞露、尿垫等辅助用物

2分：经常出现(每天<1次，但每周>1次)便秘或大便失禁，或他人少量协助使用开塞露、尿垫等辅助用物

1分：大部分时间均出现(每天≥1次)便秘或大便失禁，但尚非完全失控，或他人大量协助使用开塞露、尿垫 等辅助用物

0分：严重便秘或者完全大便失禁，需要依赖他人协助排便或清洁皮肤

B.1.8如厕：上厕所排泄大小便，并清洁身体

注：评估中强调排泄前解开裤子、完成排泄后清洁身体、穿上裤子。

□分

4分：独立完成，不需要他人协助

3分：在他人指导或提示下完成

2分：需要他人协助，但以自身完成为主

1分：主要依靠他人协助，自身能给予配合

0分：完全依赖他人协助，且不能给予配合

总计得分：

B.2.1床上体位转移：卧床翻身及坐起躺下

□分

4分：独立完成，不需要他人协助

3分：在他人指导或提示下完成

2分：需要他人协助，但以自身完成为主

1分：主要依靠他人协助，自身能给予配合

0分：完全依赖他人协助，且不能给予配合

B.2.2床椅转移：从坐位到站位，再从站位到坐位的转换过程

□分

4分：独立完成，不需要他人协助

3分：在他人指导或提示下完成

2分：需要他人协助，但以自身完成为主

1分：主要依靠他人协助，自身能给予配合

0分：完全依赖他人协助，且不能给予配合

B.2.3平地行走：双脚交互的方式在地面行动，总是一只脚在前

注：包括他人辅助和使用辅助具的步行。

□分

4分：独立平地步行50m左右，不需要协助，无摔倒风险

3分：能平地步行50m左右，存在摔倒风险，需要他人监护或指导，或使用拐杖、助行器等辅助工具

2分：在步行时需要他人少量扶持协助

1分：在步行时需要他人大量扶持协助

0分：完全不能步行

B.2.4上下楼梯：双脚交替完成楼梯台阶连续的上下移动

□分

3分：可独立上下楼梯(连续上下10个～15个台阶),不需要协助

2分：在他人指导或提示下完成

1分：需要他人协助，但以自身完成为主

0分：主要依靠他人协助，自身能给予配合；或者完全依赖他人协助，且不能给予配合

总计得分：

B.3.1  时间定向：知道并确认时间的能力

□分

4分：时间观念(年、月)清楚，日期(或星期几)可相差一天

3分：时间观念有些下降，年、月、日(或星期几)不能全部分清(相差两天或以上)

2分：时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年或季节

1分：时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午、下午或白天、夜间

0分：无时间观念

B.3.2 空间定向：知道并确认空间的能力

□分

4分：能在日常生活范围内单独外出，如在日常居住小区内独自外出购物等

3分：不能单独外出，但能准确知道自己日常生活所在地的地址信息

2分：不能单独外出，但知道较多有关自己日常生活的地址信息

1分：不能单独外出，但知道较少自己居住或生活所在地的地址信息

0分：不能单独外出，无空间观念

B.3.3人物定向：知道并确认人物的能力

□分

4分：认识长期共同一起生活的人，能称呼并知道关系

3分：能认识大部分共同生活居住的人，能称呼或知道关系

2分：能认识部分日常同住的亲人或照护者等，能称呼或知道关系等

1分：只认识自己或极少数日常同住的亲人或照护者等

0分：不认识任何人(包括自己)

B.3.4 记忆：短时、近期和远期记忆能力

□分

4分：总是能保持与社会、年龄所适应的记忆能力，能完整的回忆

3分：出现轻度的记忆紊乱或回忆不能(不能回忆即时信息，3个词语经过5分钟后仅能回忆0个～1个)

2分：出现中度的记忆亲乱或回忆不能(不能回忆近期记忆，不记得上一顿饭吃了什么)

1分：出现重度的记忆紊乱或回忆不能(不能回忆远期记忆，不记得自己老朋友)

0分：记忆完全紊乱或者完全不能对既往事物进行正确的回忆

B.3.5 理解能力：理解语言信息和非语言信息的能力(可借助平时使用助听设备等),即理解别人的话

□分

4分：能正常理解他人的话

3分：能理解他人的话，但需要增加时间

2分：理解有困难，需频繁重复或简化口头表达

1分：理解有严重困难，需要大量他人帮助

0分：完全不能理解他人的话

B.3.6表达能力：表达信息能力，包括口头的和非口头的，即表达自己的想法

□分

4分：能正常表达自己的想法

3分：能表达自己的需要，但需要增加时间

2分：表达需要有困难，需频繁重复或简化口头表达

1分：表达有严重困难，需要大量他人帮助

0分：完全不能表达需要

B.3.7攻击行为：身体攻击行为(如打/踢/推/咬/抓/摔东西)和语言攻击行为(如骂人、语言威胁、尖叫) 注：长期的行为状态。

□分

1分：未出现

0分：近一个月内出现过攻击行为

B.3.8抑郁症状：存在情绪低落、兴趣减退、活力减退等症状，甚至出现妄想、幻觉、自杀念头或自杀行为 注：长期的负性情绪。

□分

1分：未出现

0分：近一个月内出现过负性情绪

B.3.9意识水平：机体对自身和周围环境的刺激做出应答反应的能力程度，包括清醒和持续的觉醒状态 注：处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。

□分

2分：神志清醒，对周围环境能做出正确反应

1分：嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动老年人的肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行 指令，停止刺激后又继续人睡；意识模糊，注意力涣散，对外界刺激不能清晰的认识，空间和时间定向力障 碍，理解力迟钝，记忆力模糊和不连贯

0分：昏睡， 一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提 间，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态；或者昏迷：意识丧失，随意运动丧失，对一般刺激全无反应

总计得分：

B.4.1视力：感受存在的光线并感受物体的大小、形状的能力。在个体的最好矫正视力下进行评估

□分

2分：视力正常

1分：能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体；视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体

0分：只能看到光、颜色和形状；完全失明

B.4.2听力：能辨别声音的方位、音调、音量和音质的有关能力(可借助平时使用助听设备等)

□分

2分：听力正常

1分：在轻声说话或说话距离超过2米时听不清；正常交流有些困难，需在安静的环境或大声说话才能听到

0分：讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见；完全失聪

B.4.3执行日常事务：计划、安排并完成日常事务，包括但不限于洗衣服、小金额购物、服药管理

□分

4分：能完全独立计划、安排和完成日常事务，无需协助

3分：在计划、安排和完成日常事务时需要他人监护或指导

2分：在计划、安排和完成日常事务时需要少量协助

1分：在计划、安排和完成日常事务时需要大量协助

0分：完全依赖他人进行日常事务

B.4.4使用交通工具外出

□分

3分：能自己骑车或搭乘公共交通工具外出

2分：能自己搭乘出租车，但不会搭乘其他公共交通工具外出

1分：当有人协助或陪伴，可搭乘公共交通工具外出

0分：只能在他人协助下搭乘出租车或私家车外出；完全不能出门，或者外出完全需要协助

B.4.5  社会交往能力

□分

4分：参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当

3分：能适应单纯环境，主动接触他人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语

2分：脱离社会，可被动接触，不会主动待他人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗

1分：勉强可与他人接触，谈吐内容不清楚，表情不恰当

0分：不能与人交往

总计得分：

老年人能力总得分：                  

C.1  一级指标分级

C.1.1  自理能力得分：

C.1.2  基础运动能力分：

C.1.3  精神状态得分：

C.1.4感知觉与社会参与得分：

C.2  初步等级得分

C.3  老年人能力初步等级

能力完好

能力轻度受损(轻度失能)

能力中度受损(中度失能)

能力重度受损(重度失能)

能力完全丧失(完全失能)

C.4能力等级变更依据

依据附录A中表A.5的A.5.11“昏迷”、表A.4的A.4.1“疾病诊断”和表A.2的A.2.14 “近30天内照护风险事件”确定是否存在以下导致能力等级变更的项目：

处于昏迷状态者，直接评定为能力完全丧失(完全失能)

确诊为痴呆(F00～F03)、精神科专科医生诊断的其他精神和行为障碍疾病(F04~

F99),在原有能力级别上提高一个等级

□近30天内发生过2次及以上照护风险事件(如跌倒、噎食、自杀、自伤、走失等),在原 有能力级别上提高一个等级

C.5  老年人能力最终等级

综合C.3“老年人能力初步等级”和C.4“能力等级变更依据”的结果，判定老年人能力最 终 等 级 ：

能力完好

能力轻度受损(轻度失能)

能力中度受损(中度失能)

能力重度受损(重度失能)

能力完全丧失(完全失能)

评估地点

评估人员签名

信息提供者签名

日期      年     月     日

日期       年     月     日